Información general

Incidencia y epidemiología
Factores pronósticos

Afortunadamente, el cáncer es poco frecuente en niños y adolescentes, aunque la incidencia general de cáncer de la niñez ha estado en aumento de forma lenta desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátric46

a, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurar que los pacientes reciban los tratamientos, cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permita lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Cuidado médico pediátrico de apoyo.)

Las directrices para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineadas por la American Academy of Pediatrics.[2] En estos centros de oncología infantil, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y la misma oportunidad se les ofrece a la mayoría de los familiares de dichos pacientes. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento que se considera estándar. La mayor parte de los avances obtenidos en la identificación de tratamientos curativos para el cáncer infantil se ha logrado mediante ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras sorprendentes de la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[1] Entre 1975 y 2002, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50%. Para el rabdomiosarcoma, la tasa de supervivencia a 5 años durante el mismo período aumentó de 53 a 65% para los niños menores de 15 años y de 30 a 47% para los adolescentes de 15 a 19 años.[1] Los niños y adolescentes con cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para mayor información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)

El rabdomiosarcoma infantil, un tumor maligno de tejido blando de origen mesenquimal, representa aproximadamente 3,5% de los casos de cáncer en niños de 0 a 14 años de edad, y 2% entre adolescentes y adultos jóvenes entre 15 a 19 años de edad.[3,4] La incidencia es de 4,5 por 1 millón de niños y 50% de los casos se presentan en la primera década de vida.[5]

La incidencia puede depender del subtipo histológico de rabdomiosarcoma:

• Embrionario: Los pacientes con rabdomiosarcoma embrionario son predominantemente varones (M:F = 1.5) y llegará a su pico en el grupo entre 0 a 4 años de edad, con aproximadamente 4 casos por 1 millón de niños, con una tasa menor entre adolescentes, aproximadamente 1,5 casos por cada millón de adolescentes.[5]
• Alveolar: la incidencia del rabdomiosarcoma alveolar no varía por el género y es constante entre los 0 a 19 años con aproximadamente 1 caso por millón de niños y adolescentes.[5]
• Sarcoma indiferenciado: los lactantes menores de un año de edad tienen una incidencia más alta de sarcoma indiferenciado y tumores del tronco y el abdomen y , una menor incidencia de tumores parameníngeos.[6]

Los sitios primarios más comunes donde aparece el rabdomiosarcoma son la cabeza, las vías genitourinarias y las extremidades.[7,8] Entre los tumores de las extremidades, los tumores de la mano y el pie se presentan con más frecuencia en pacientes de más edad y tienen una histología alveolar; estos tumores también producen una tasa de diseminación metastásica más alta.[9] Otros sitios primarios menos comunes son el tronco, las paredes torácicas, las regiones anal y perianal, así como el abdomen, incluso el retroperitoneo y las vías biliares.

La mayoría de casos de rabdomiosarcoma se presentan de forma esporádica sin ningún factor de riesgo predisponente.[10] Para los pacientes con tumores embrionarios, presentar un peso alto al nacer y un tamaño grande en relación con la edad gestacional se relacionan con una incidencia mayor de rabdomiosarcoma.[11] Las afecciones genéticas relacionadas con el rabdomiosarcoma incluyen el síndrome de susceptibilidad al cáncer de Li-Fraumeni (con mutaciones en la línea germinal p53),[12-14] la neurofibromatosis tipo I,[15] el síndrome de Costello (con mutaciones de línea germinal HRAS),[16-18] el síndrome Beckwith-Wiedemann (con el que se relacionan más comúnmente el tumor de Wilms y el hepatoblastoma),[19,20] y el síndrome de Noonan.[21]

El pronóstico para un niño o adolescente con rabdomiosarcoma se relaciona con la edad del paciente, sitio de origen, diámetro mayor del tumor, resecabilidad, presencia de metástasis, número de sitios metastásicos o los tejidos comprometidos, presencia o ausencia de compromiso ganglionar regional, subtipo histopatológico (alveolar frente a embrionario) y la administración de radioterapia en algunos casos específicos,[7,8,22-28]; [29][Grado de comprobación: 3iiiA] al igual que las características biológicas distintivas de las células tumorales del rabdomiosarcoma.[30] No resulta claro si la respuesta a la quimioterapia de inducción, según se juzga a partir de la imagen anatómica, está correlacionada con la probabilidad de supervivencia en pacientes de rabdomiosarcoma, ya que un estudio encontró esta relación y otro estudio no.[31,32][Grado de comprobación: 3iiA]

El rabdomiosarcoma es generalmente curable en la mayoría de los niños que reciben terapia de modalidad combinada, con una supervivencia de más de 70% cinco años después del diagnóstico.[7,8,33] Las recaídas son poco frecuentes después de cinco años de supervivencia sin enfermedad, con una tasa de efectos tardíos de 9% a los 10 años. Sin embargo, las recaídas son más frecuentes en pacientes que tienen enfermedad residual macrocítica en sitios desfavorables después de una cirugía inicial y los que tienen enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.[34]

Los ejemplos de factores clínicos y biológicos con importancia pronóstica probada o posible incluyen los siguientes:

• Edad. Los niños de 1 a 9 años tienen el mejor pronóstico, mientras que aquellos más jóvenes o de más edad no prosperan tan bien. En los ensayos recientes del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group (IRSG), la supervivencia sin fracasos (SSF) a 5 años fue 57% para los pacientes menores de 1 año, 81%, para los pacientes de 1 a 9 años y 68% para los pacientes mayores de 10 años. La supervivencia general (SG) a cinco años para estos grupos fue 76, 87 y 76% respectivamente.[6] Los datos tradicionales muestran que los adultos evolucionan peor que los niños (tasas de supervivencia general a 5 años, 27 ± 1,4% y 61 ± 1,4%, respectivamente; P < 0,0001).[35]
  • Los lactantes pueden evolucionar precariamente porque sus médulas óseas toleran menos las dosis de quimioterapia que reciben los niños mayores, los lactantes son relativamente subdosificados en comparación con los pacientes mayores. Además, los lactantes menores de un año tienen menos probabilidades de recibir radioterapia para el control local, debido a la preocupación por la alta incidencia de complicaciones en este grupo de edad.[23,33,36] Por tanto, cuentan con una tasa relativamente alta de fracaso local.

  • En los niños mayores, la vincristina y la dactinomicina tienen límites de dosificación superiores sobre la base del área de superficie corporal y estos pacientes también pueden necesitar dosis reducidas de vincristina debido a la neurotoxicidad.[23,37]

  • Adolescentes: Un informe de la AIEOP (italiana) Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediátrica indica que los adolescentes podrían presentar con mayor frecuencia características tumorales desfavorables, como histología alveolar, compromiso ganglionar regional y compromiso de enfermedad metastásica lo cual justifica el pronóstico precario. Este estudio también encontró que la SG a 5 años y las tasas de supervivencia sin evolución fueron en cierta medida más bajas entre adolescentes en comparación con los niños, pero que las diferencias entre los grupos de edad menores de un año y entre los 10 y 19 años fueron significativamente peor que aquellos en el grupo entre 1 y 9 años de edad en el momento del diagnóstico.[38]

• Sitio de origen. Los sitios primarios con pronóstico más favorable incluyen los siguientes:[7,8,39,40]
  • La órbita, la cabeza y el cuello no parameníngeos.
  • Zona paratesticular, vulva, vagina, útero (vías biliares genitourinarias que no son de la vejiga ni la próstata).
  • Las vías biliares.

• Diámetro del tumor. Los pacientes con tumores más pequeños (≤5 cm) tienen una supervivencia mejor comparada con la de los niños con tumores más grandes.[7] Tanto el volumen del tumor como el diámetro máximo del tumor se relacionan con el desenlace.[32][Grado de comprobación: 3iiA]

  En una revisión retrospectiva de los sarcomas de tejido blando en niños y adolescentes, se indica que el valor de corte de 5 cm que se usa para los adultos con sarcoma de tejido blando puede no ser ideal para los niños más pequeños, especialmente los lactantes. En la revisión se identificó una interacción entre el diámetro del tumor y el área de la superficie corporal (ASC).[41] Esto no se confirmó en un estudio del Children's Oncology Group con pacientes de rabdomiosarcoma de riesgo intermedio.[42] Esta relación exige ser revisada mediante un estudio prospectivo para determinar las consecuencias terapéuticas de la observación.

• Metástasis y compromiso de los ganglios linfáticos regionales. Los niños con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico cuentan con el peor pronóstico. La importancia pronóstica de la enfermedad metastásica se ve modificada por la histología del tumor (el embrionario es más favorable que el alveolar), el sitio de la enfermedad metastásica y el número de sitios metastásicos.[24,43,44] De forma similar, los pacientes con metástasis de tumores primarios genitourinarios (que no sea de la vejiga ni de la próstata) cuentan con un resultado más favorable que el de los pacientes con enfermedad metastásica de los tumores primarios en otros sitios.[45]

  Los pacientes con enfermedad de alguna manera localizada pero con compromiso evidente de ganglio linfático regional, cuentan con un pronóstico que es más precario que el de los pacientes con compromiso ganglionar regional.[27,28]

• Resecabilidad. El grado de la enfermedad después del procedimiento quirúrgico primario (es decir, el grupo quirúrgico patológico, que antes se llamaba grupo clínico) también se correlaciona con el resultado.[7] En el estudio del IRS-III, los pacientes con enfermedad residual macroscópica localizada después de la cirugía inicial (Grupo quirúrgico patológico III) tuvieron tasas de supervivencia a 5 años de aproximadamente 70% comparado con una tasa de supervivencia a 5 años superior a 90% en pacientes que no tuvieron tumor residual después de la cirugía (Grupo I) y una tasa de supervivencia a 5 años de aproximadamente 80% para pacientes que presentaron tumor residual microscópico después de la cirugía (Grupo II).[7,22] Independientemente de ello, el desenlace se relaciona primariamente con el uso de tratamiento de modalidad múltiple; todos los pacientes requieren quimioterapia y al menos 85% también se benefician de la radioterapia, con desenlace favorable incluso en los pacientes con enfermedad irresecable. En el IRS-IV, los pacientes del Grupo III con enfermedad irresecable que recibieron quimioterapia y radioterapia tuvieron una SSF a cinco años de cerca de 75%.[46]

• Subtipo histopatológico. El subtipo alveolar prevalece más entre los pacientes con características clínicas menos favorables (por ejemplo, menos de 1 año o más de 10 años, tumores primarios en las extremidades y enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico) y generalmente está relacionado con el peor de los resultados al igual que en pacientes similares con rabdomiosarcoma embrionario. En los estudios IRS-I e IRS-II el subtipo alveolar se relacionó con un resultado menos favorable aun en los pacientes cuyo tumor primario fue completamente resecado (Grupo I).[39] No se observó una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la supervivencia a 5 años por subtipo histopatológico (82% para el rabdomiosarcoma embrionario contra 65% para el rabdomiosarcoma alveolar), lo cual no se notó cuando se analizaron los pacientes con rabdomiosarcoma 1.258 IRS-III y IRS-IV.[47] En el estudio IRS-III, el resultado para pacientes con tumores del Grupo I y subtipo alveolar fue similar al de otros pacientes con tumores del grupo clínico I, pero los pacientes con tumor alveolar recibieron terapia más intensiva.[7]

  Los pacientes de rabdomiosarcoma alveolar con compromiso de los ganglios linfáticos regionales tienen desenlaces significativamente precarios (SSFT a 5 años de 43%) que los pacientes sin compromiso de ganglios linfáticos regionales (SSFT a 5 años de 73%).[48]

  Se observa anaplasia en 13% de los casos de rabdomiosarcoma y su presencia puede afectar adversamente el desenlace clínico en pacientes con riesgo intermedio de rabdomiosarcoma embrionario. Sin embargo, en un análisis multivariado la anaplasia no mostró ser una variable de pronóstico independiente (P = 0,081).[49]

• Características biológicas. Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Clasificación molecular.

Los pacientes adultos de rabdomiosarcoma tienen una incidencia alta de histología pleomórfica (19%). La histología pleomórfica es extremadamente poco frecuente en los niños y los adultos jóvenes con rabdomiosarcoma. También los adultos tienen una incidencia más alta de tumores en sitios desfavorables en comparación con los niños.[35]

Debido a que el tratamiento y el pronóstico dependen en parte de la histología y la genética molecular del tumor, es necesario que el tejido tumoral sea revisado por patólogos y citogenetistas/genetistas moleculares con experiencia en la evaluación y diagnóstico de tumores infantiles. Además, la diversidad de sitios primarios, las terapias quirúrgicas y de radioterapia especiales disponibles para cada sitio primario, y la subsiguiente rehabilitación específica a cada sitio recalca la importancia de tratar a niños con rabdomiosarcoma en centros médicos con experiencia en todas las modalidades terapéuticas.

Bibliografía

1. Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, et al.: Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol 28 (15): 2625-34, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Guidelines for the pediatric cancer center and role of such centers in diagnosis and treatment. American Academy of Pediatrics Section Statement Section on Hematology/Oncology. Pediatrics 99 (1): 139-41, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Gurney JG, Severson RK, Davis S, et al.: Incidence of cancer in children in the United States. Sex-, race-, and 1-year age-specific rates by histologic type. Cancer 75 (8): 2186-95, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Ries LA, Kosary CL, Hankey BF, et al., eds.: SEER Cancer Statistics Review, 1973-1996. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 1999. Also available online. Last accessed August 1, 2012. 
   
   
5. Ognjanovic S, Linabery AM, Charbonneau B, et al.: Trends in childhood rhabdomyosarcoma incidence and survival in the United States, 1975-2005. Cancer 115 (18): 4218-26, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Malempati S, Rodeberg DA, Donaldson SS, et al.: Rhabdomyosarcoma in infants younger than 1 year: a report from the Children's Oncology Group. Cancer 117 (15): 3493-501, 2011.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Crist W, Gehan EA, Ragab AH, et al.: The Third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J Clin Oncol 13 (3): 610-30, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Maurer HM, Gehan EA, Beltangady M, et al.: The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-II. Cancer 71 (5): 1904-22, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Casanova M, Meazza C, Favini F, et al.: Rhabdomyosarcoma of the extremities: a focus on tumors arising in the hand and foot. Pediatr Hematol Oncol 26 (5): 321-31, 2009 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Gurney JG, Young JL Jr, Roffers SD, et al.: Soft tissue sarcomas. In: Ries LA, Smith MA, Gurney JG, et al., eds.: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. Bethesda, Md: National Cancer Institute, SEER Program, 1999. NIH Pub.No. 99-4649., pp 111-123. Also available online. Last accessed August 17, 2012. 
    
    
11. Ognjanovic S, Carozza SE, Chow EJ, et al.: Birth characteristics and the risk of childhood rhabdomyosarcoma based on histological subtype. Br J Cancer 102 (1): 227-31, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Li FP, Fraumeni JF Jr: Rhabdomyosarcoma in children: epidemiologic study and identification of a familial cancer syndrome. J Natl Cancer Inst 43 (6): 1365-73, 1969.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Diller L, Sexsmith E, Gottlieb A, et al.: Germline p53 mutations are frequently detected in young children with rhabdomyosarcoma. J Clin Invest 95 (4): 1606-11, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Trahair T, Andrews L, Cohn RJ: Recognition of Li Fraumeni syndrome at diagnosis of a locally advanced extremity rhabdomyosarcoma. Pediatr Blood Cancer 48 (3): 345-8, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Ferrari A, Bisogno G, Macaluso A, et al.: Soft-tissue sarcomas in children and adolescents with neurofibromatosis type 1. Cancer 109 (7): 1406-12, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Gripp KW, Lin AE, Stabley DL, et al.: HRAS mutation analysis in Costello syndrome: genotype and phenotype correlation. Am J Med Genet A 140 (1): 1-7, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Aoki Y, Niihori T, Kawame H, et al.: Germline mutations in HRAS proto-oncogene cause Costello syndrome. Nat Genet 37 (10): 1038-40, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Gripp KW: Tumor predisposition in Costello syndrome. Am J Med Genet C Semin Med Genet 137 (1): 72-7, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Samuel DP, Tsokos M, DeBaun MR: Hemihypertrophy and a poorly differentiated embryonal rhabdomyosarcoma of the pelvis. Med Pediatr Oncol 32 (1): 38-43, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. DeBaun MR, Tucker MA: Risk of cancer during the first four years of life in children from The Beckwith-Wiedemann Syndrome Registry. J Pediatr 132 (3 Pt 1): 398-400, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Moschovi M, Touliatou V, Vassiliki T, et al.: Rhabdomyosarcoma in a patient with Noonan syndrome phenotype and review of the literature. J Pediatr Hematol Oncol 29 (5): 341-4, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Smith LM, Anderson JR, Qualman SJ, et al.: Which patients with microscopic disease and rhabdomyosarcoma experience relapse after therapy? A report from the soft tissue sarcoma committee of the children's oncology group. J Clin Oncol 19 (20): 4058-64, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Joshi D, Anderson JR, Paidas C, et al.: Age is an independent prognostic factor in rhabdomyosarcoma: a report from the Soft Tissue Sarcoma Committee of the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 42 (1): 64-73, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Breneman JC, Lyden E, Pappo AS, et al.: Prognostic factors and clinical outcomes in children and adolescents with metastatic rhabdomyosarcoma--a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV. J Clin Oncol 21 (1): 78-84, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. La Quaglia MP, Heller G, Ghavimi F, et al.: The effect of age at diagnosis on outcome in rhabdomyosarcoma. Cancer 73 (1): 109-17, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Punyko JA, Mertens AC, Baker KS, et al.: Long-term survival probabilities for childhood rhabdomyosarcoma. A population-based evaluation. Cancer 103 (7): 1475-83, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Lawrence W Jr, Hays DM, Heyn R, et al.: Lymphatic metastases with childhood rhabdomyosarcoma. A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Cancer 60 (4): 910-5, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Mandell L, Ghavimi F, LaQuaglia M, et al.: Prognostic significance of regional lymph node involvement in childhood extremity rhabdomyosarcoma. Med Pediatr Oncol 18 (6): 466-71, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Dantonello TM, Int-Veen C, Winkler P, et al.: Initial patient characteristics can predict pattern and risk of relapse in localized rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 26 (3): 406-13, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Sorensen PH, Lynch JC, Qualman SJ, et al.: PAX3-FKHR and PAX7-FKHR gene fusions are prognostic indicators in alveolar rhabdomyosarcoma: a report from the children's oncology group. J Clin Oncol 20 (11): 2672-9, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Burke M, Anderson JR, Kao SC, et al.: Assessment of response to induction therapy and its influence on 5-year failure-free survival in group III rhabdomyosarcoma: the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-IV experience--a report from the Soft Tissue Sarcoma Committee of the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 25 (31): 4909-13, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Ferrari A, Miceli R, Meazza C, et al.: Comparison of the prognostic value of assessing tumor diameter versus tumor volume at diagnosis or in response to initial chemotherapy in rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 28 (8): 1322-8, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Crist WM, Anderson JR, Meza JL, et al.: Intergroup rhabdomyosarcoma study-IV: results for patients with nonmetastatic disease. J Clin Oncol 19 (12): 3091-102, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Sung L, Anderson JR, Donaldson SS, et al.: Late events occurring five years or more after successful therapy for childhood rhabdomyosarcoma: a report from the Soft Tissue Sarcoma Committee of the Children's Oncology Group. Eur J Cancer 40 (12): 1878-85, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
35. Sultan I, Qaddoumi I, Yaser S, et al.: Comparing adult and pediatric rhabdomyosarcoma in the surveillance, epidemiology and end results program, 1973 to 2005: an analysis of 2,600 patients. J Clin Oncol 27 (20): 3391-7, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
36. Ferrari A, Casanova M, Bisogno G, et al.: Rhabdomyosarcoma in infants younger than one year old: a report from the Italian Cooperative Group. Cancer 97 (10): 2597-604, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
37. Gupta AA, Anderson JR, Pappo AS, et al.: Patterns of chemotherapy-induced toxicities in younger children and adolescents with rhabdomyosarcoma: a report from the Children's Oncology Group Soft Tissue Sarcoma Committee. Cancer 118 (4): 1130-7, 2012.  [PUBMED Abstract]
    
    
38. Bisogno G, Compostella A, Ferrari A, et al.: Rhabdomyosarcoma in adolescents: a report from the AIEOP Soft Tissue Sarcoma Committee. Cancer 118 (3): 821-7, 2012.  [PUBMED Abstract]
    
    
39. Crist WM, Garnsey L, Beltangady MS, et al.: Prognosis in children with rhabdomyosarcoma: a report of the intergroup rhabdomyosarcoma studies I and II. Intergroup Rhabdomyosarcoma Committee. J Clin Oncol 8 (3): 443-52, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
40. Spunt SL, Lobe TE, Pappo AS, et al.: Aggressive surgery is unwarranted for biliary tract rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 35 (2): 309-16, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
41. Ferrari A, Miceli R, Meazza C, et al.: Soft tissue sarcomas of childhood and adolescence: the prognostic role of tumor size in relation to patient body size. J Clin Oncol 27 (3): 371-6, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
42. Rodeberg DA, Stoner JA, Garcia-Henriquez N, et al.: Tumor volume and patient weight as predictors of outcome in children with intermediate risk rhabdomyosarcoma: a report from the children's oncology group. Cancer : , 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
43. Bisogno G, Ferrari A, Prete A, et al.: Sequential high-dose chemotherapy for children with metastatic rhabdomyosarcoma. Eur J Cancer 45 (17): 3035-41, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
44. Dantonello TM, Winkler P, Boelling T, et al.: Embryonal rhabdomyosarcoma with metastases confined to the lungs: report from the CWS Study Group. Pediatr Blood Cancer 56 (5): 725-32, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
45. Koscielniak E, Rodary C, Flamant F, et al.: Metastatic rhabdomyosarcoma and histologically similar tumors in childhood: a retrospective European multi-center analysis. Med Pediatr Oncol 20 (3): 209-14, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
46. Donaldson SS, Meza J, Breneman JC, et al.: Results from the IRS-IV randomized trial of hyperfractionated radiotherapy in children with rhabdomyosarcoma--a report from the IRSG. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (3): 718-28, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
47. Meza JL, Anderson J, Pappo AS, et al.: Analysis of prognostic factors in patients with nonmetastatic rhabdomyosarcoma treated on intergroup rhabdomyosarcoma studies III and IV: the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 24 (24): 3844-51, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
48. Rodeberg DA, Garcia-Henriquez N, Lyden ER, et al.: Prognostic significance and tumor biology of regional lymph node disease in patients with rhabdomyosarcoma: a report from the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 29 (10): 1304-11, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
49. Qualman S, Lynch J, Bridge J, et al.: Prevalence and clinical impact of anaplasia in childhood rhabdomyosarcoma : a report from the Soft Tissue Sarcoma Committee of the Children's Oncology Group. Cancer 113 (11): 3242-7, 2008.  [PUBMED Abstract]