Información general sobre el cáncer de recto

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Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

Nota: otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de recto son los siguientes:

• Cánceres poco comunes de la niñez (cáncer colorrectal en niños).
• Genética del cáncer colorrectal (en inglés).
• Prevención del cáncer colorrectal (en inglés).
• Exámenes de detección del cáncer colorrectal (en inglés).

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de recto en los Estados Unidos en 2011:[1]

• Casos nuevos: 39,870 (cáncer de recto solamente).
• Defunciones: 49,380 (cánceres de colon y de recto combinados).

Es difícil separar las consideraciones epidemiológicas del cáncer de recto de las del cáncer de colon porque los estudios epidemiológicos con frecuencia consideran como una sola entidad el cáncer de colon y el de recto (es decir, cáncer colorrectal).

En el ámbito mundial, el cáncer colorrectal es la tercera forma más común de cáncer. En 2000, el cáncer colorrectal representó 9,4% de los cánceres nuevos en todo el mundo, con 945.000 casos diagnosticados, y 7,9% de las defunciones en todo el mundo, con 492.000 defunciones.[2] El cáncer colorrectal afecta tanto a hombres como a mujeres de forma casi igual. Entre todos los grupos raciales de los Estados Unidos, los de origen afroamericano tienen la incidencia esporádica y las tasas de mortalidad más altas por cáncer colorrectal.[3,4]

Los adenocarcinomas constituyen la vasta mayoría de los tumores de recto en los Estados Unidos.[5] Los tumores poco frecuentes, como los tumores carcinoides, los linfomas y los tumores neuroendocrinos, representan menos de 3% de los tumores colorrectales.[5]

Los tumores del estroma gastrointestinal se pueden presentar en el recto. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de los tumores del estroma gastrointestinal.)

El recto está ubicado dentro de la pelvis y se extiende desde la mucosa transicional de la línea dentada anal hasta el colon sigmoideo en el reflejo del peritoneo. Observado mediante sigmoidoscopía rígida, el recto mide entre 10 cm y 15 cm desde el borde del ano.[6] Habitualmente, la localización de un tumor de recto se indica por la distancia entre el borde del ano, la línea dentada o el anillo anorrectal, y el borde inferior del tumor, con mediciones que difieren según se use un endoscopio rígido o flexible, o un examen digital.[7] La distancia del tumor desde la musculatura del esfínter anal tiene consecuencias sobre la capacidad de llevar a cabo cirugías para preservar el esfínter. Las restricciones óseas de la pelvis limitan el acceso quirúrgico al recto y ello resulta en una probabilidad menor de obtener márgenes ampliamente negativos y un riesgo más alto de recidiva local.[6]

Las personas con ciertos trastornos en un gen único conocido tienen un aumento del riesgo de contraer cáncer de recto. Los trastornos en un gen único relacionados con síndromes conocidos representan entre 10 y 15% de los cánceres colorrectales. (Para mayor información, consultar el sumario en inglés del PDQ sobre Genética del cáncer colorrectal.) El síndrome de cáncer colorrectal hereditario y algunos de los genes involucrados incluyen los siguientes:[7-9]

Trastornos no poliposos

• Cáncer colorrectal sin poliposis hereditario (CCSPH) o síndrome de Lynch: genes de reparación de errores de emparejamiento (REE).

Trastornos poliposos

• Poliposis adenomatosa familiar (PAF): gen APC.
• Síndrome de Turcot: gen APC; genes de REE.
• Poliposis adenomatosa familiar atenuada (PAFA): gen APC.
• Síndrome poliposo hiperplásico: genes BRAF y KRAS2.

Trastornos hamartomatosos

• Síndrome de Peutz-Jeghers: gen STK11/LKB1.
• Síndrome de poliposis juvenil: genes SMAD4 o DPC4, y BMPR1A.
• Síndrome de Cowden: gen PTEN.
• Síndrome de Ruvalcaba–Myhre–Smith: gen PTEN.
• Síndrome de poliposis mixta hereditario.

El CCSPH, resultado de defectos de los genes de REE (que involucran a hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 o hMSH6) representa la forma más común de cáncer colorrectal hereditario y constituye de 3 al 5% de todas las neoplasias malignas colorrectales.[8] La mayoría de los casos genéticamente definidos involucran al hMSH2 en el cromosoma 2p y el hMLH1 en el cromosoma 3p. En familias afectadas, se encontró que entre 15 y 60% de los miembros de la familia tienen mutaciones en el hMSH2 o el hMLH1. La prevalencia de las mutaciones depende de las características de los antecedentes familiares.[10] Los judíos asquenacíes también tienen un riesgo mayor de cáncer colorrectal relacionado con una mutación en el gen APC (I1307K), que está presente en 6 a 7% de esa población.[11]

Entre las afecciones más comunes con un aumento del riesgo se incluyen las siguientes:

• Antecedentes personales de cáncer colorrectal o adenomas colorrectales.
• Antecedentes de familiares de primer grado de cáncer colorrectal o adenomas colorrectales.[12]
• Antecedentes personales de cáncer de ovario, endometrio o mama.[13,14]

Estos grupos de riesgo alto constituyen solo 23% de todos los cánceres colorrectales. La limitación del tamizaje o los exámenes de detección temprana del cáncer solo a estos grupos de riesgo alto impediría detectar la mayoría de los cánceres colorrectales.[15] (Para mayor información en inglés, consultar los sumarios del PDQ sobre Exámenes de detección del cáncer colorrectal y Prevención del cáncer colorrectal.)

Al igual que para el cáncer de colon, los síntomas del cáncer de recto incluyen las siguientes características:[16]

• Hemorragia del aparato digestivo
• Cambios de hábitos intestinales.
• Dolor abdominal.
• Obstrucción intestinal.
• Pérdida de peso.
• Cambios de apetito.
• Debilidad.

Con excepción de los síntomas obstructivos, los síntomas del cáncer de recto no se correlacionan necesariamente con el estadio de la enfermedad ni significan un diagnóstico en particular.[17] El examen físico puede revelar una masa palpable o sangre brillante en el recto. En el caso de enfermedad metastásica, pueden estar presente signos de adenopatía, hepatomegalia o pulmonares.[7] El examen de laboratorio puede revelar anemia por carencia de hierro y anomalías funcionales de los electrolitos y el hígado.

La estadificación precisa proporciona información clave sobre la localización y el tamaño del tumor primario en el recto, y el tamaño, número y localización de cualquier metástasis. La estadificación inicial precisa puede influir en el tratamiento al ayudar a determinar el tipo de intervención quirúrgica y la elección de la terapia neoadyuvante a fin de potenciar al máximo la probabilidad de una resección con márgenes claros. En el caso del cáncer primario de recto, las pruebas de imágenes de la pelvis ayudan a determinar la profundidad de la invasión tumoral, la distancia desde el complejo del esfínter, la posibilidad de lograr márgenes circunferenciales (radiales) negativos y el compromiso de los ganglios linfáticos locorregionales o los órganos adyacentes.[18] La evaluación clínica inicial y los procedimientos de estadificación clínicos pueden incluir los siguientes:[7,18-23]

• Examen digital del recto o examen rectovaginal, y proctoscopia rígida para determinar si es posible una cirugía para preservar el esfínter.[7,18,19]

• Colonoscopia completa para descartar cánceres en otros sitios del intestino.[7]

• Tomografía computarizada (TC) de todo el cuerpo para explorar y descartar la presencia de enfermedad metastásica.[7]

• Pruebas mediante imágenes por resonancia magnética (IRM) del abdomen y la pelvis para determinar la profundidad de penetración y la posibilidad de lograr márgenes circunferenciales (radiales) negativos, así como identificar metástasis ganglionares locorregionales y enfermedad metastásica a distancia.[18]

• Ecografía endorrectal (EER) con una sonda rígida o un microscopio flexible para determinar la profundidad de penetración de lesiones estenóticas e identificar metástasis ganglionares locorregionales.[19,21]

• Tomografía por emisión de positrones (TEP) para obtener una imagen de la enfermedad metastásica a distancia.[18]

• Medición de la concentración sérica del antígeno carcioembrionario (ACE) para hacer una evaluación pronóstica y determinar la respuesta al tratamiento.[22,23]

En el caso de la estadificación tumoral (T) del carcinoma de recto, varios estudios indican que la exactitud de la EER oscila entre 80 y 95%, en comparación con 65 a 75% de la TC y 75 a 85% de la IRM. La precisión para determinar el compromiso ganglionar metastásico mediante EER es de aproximadamente 70 a 75%, en comparación con 55 a 65% con TC y 60 a 70% con IRM.[19] En un metaanálisis de 84 estudios, ninguna de las tres modalidades de imaginología, como EER, TC e IRM, resultó ser significativamente superior a los otros para estadificar el estado ganglionar.[24] La EER con una sonda rígida puede ser igual de precisa para la estadificación del T y los ganglios linfáticos regionales (N) que la EER con una sonda flexible; sin embargo, una EER técnicamente difícil puede dar un resultado no concluyente o inexacto tanto para el estadio T como para el estadio N. En este caso, se puede considerar una evaluación adicional con IRM o EER con sonda flexible.[21,25]

En los pacientes de cáncer de recto, el margen circunferencial de resección (MCR) es un parámetro importante para la estadificación patológica. Medido en milímetros, se define como el margen retroperitoneal o margen adventicio de tejido blando más cercano al punto de penetración más profunda del tumor.[26]

Aunque se basa en los datos retrospectivos, el panel patrocinado por el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y el Instituto Nacional del Cáncer recomendó que se examinen por lo menos 12 ganglios linfáticos en pacientes de cáncer de colon y recto para confirmar la ausencia de compromiso ganglionar causado por el tumor.[26-28][Grado de comprobación: 3iiiA] Esta recomendación toma en consideración que el número de ganglios linfáticos examinado refleja tanto la intensidad de la disección mesentérica linfovascular en el momento de resección quirúrgica como la identificación patológica de los ganglios en el espécimen. En estudios retrospectivos se demostró que el número de ganglios linfáticos examinados durante una cirugía del colon y el recto se puede relacionar con el desenlace terapéutico.[29-32] Se pueden necesitar estudios de estadificación si se sospecha recidiva o avance de la enfermedad. La IRM puede ser particularmente útil para determinar un compromiso sacral en la recidiva local.[18]

Debido a un mayor riesgo de recidiva local y un pronóstico general más precario, el tratamiento de cáncer de recto varía en algo del de cáncer de colon. Las diferencias incluyen la técnica quirúrgica, el uso de radioterapia y el método de administración de la quimioterapia. Además de determinar la intención de la cirugía del cáncer de recto (es decir, curativa o paliativa), es importante considerar aspectos terapéuticos relacionados con el mantenimiento o restauración de las funciones normales del esfínter anal, genitourinarias y sexuales.[25,33] El abordaje de tratamiento del cáncer de recto debe ser multimodal e incluir un equipo multidisciplinario de especialistas en oncología con pericia en gastroenterología, oncología médica, oncología quirúrgica, radiooncología y radiología.

El abordaje quirúrgico del tratamiento varía según la ubicación, el estadio y la presencia o ausencia de características de riesgo alto (es decir, márgenes positivos, invasión linfovascular, invasión perineural e histología precariamente diferenciada) y puede incluir los siguientes procedimientos: [25,33,34]

• Polipectomía para determinados cánceres T1.

• Escisión local (EL) transanal y microcirugía endoscópica transanal (MET) para determinados cánceres de recto estadificados clínicamente como T1/T2 N0.

• Escisión mesorrectal total (EMT) con técnicas de preservación de nervios autonómicos (PNA) mediante resección anterior baja (RAP).

• EMT por vía de resección abdominoperineal (RAP) para pacientes que no son aptos para operaciones de preservación del esfínter que dejan a los pacientes con una colostomía terminal permanente.

La polipectomía sola para la curación se puede usar en ciertos casos en los que los pólipos con cáncer invasor se pueden resecar completamente con márgenes claros y tienen características histológicas favorables.[35,36] Para los pacientes de cánceres avanzados de recto en la parte media a superior, el tratamiento preferido podría consistir en una RAP seguida de la creación de una anastomosis colorrectal. Sin embargo, para cánceres de recto localmente avanzados en los que se indica la resección radical, generalmente es preferible una MET, con técnicas de PAN mediante RAB, a una RAP.[25,33]

A pesar de que el tratamiento posoperatorio de los pacientes en estadios II o III de cáncer de recto sigue siendo una opción aceptable, la terapia neoadyuvante para cáncer de recto con quimiorradiación preoperatoria es la opción preferida actualmente.[37][Grado de comprobación: 1iA] Los beneficios de la quimiorradiación neoadyuvante incluyen regresión tumoral, descenso de estadio y mejor resecabilidad, así como una tasa más alta de preservación del esfínter y control local.[37] Se pueden lograr tasas de respuesta patológicas completas de 10 a 25% con quimiorradioterapia preoperatoria.[38-45] Sin embargo, la radioterapia preoperatoria se relaciona con un aumento de complicaciones cuando se la compara con la cirugía sola. Algunos pacientes con cánceres de riesgo más bajo de recidiva local se podrían tratar adecuadamente con cirugía y quimioterapia adyuvante.[46-49] (Para mayor información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento.)

El pronóstico de los pacientes con cáncer de recto se relaciona con varios factores, como los siguientes:[7,25,26,29-32,50-52]

• Presencia o ausencia de compromiso ganglionar y número de ganglios linfáticos positivos.[7,29-32]

• Adherencia a órganos adyacentes o invasión de los mismos.[26]

• Presencia o ausencia de metástasis a distancia.[7,26]

• Presencia o ausencia de características patológicas de riesgo alto, como márgenes quirúrgicos positivos, invasión linfovascular, invasión perineural e histología precariamente diferenciada.[7,50,51]

• Perforación u obstrucción del intestino.[7,52]

• MCR o profundidad de la penetración del tumor a través de la pared intestinal.[7,25,53]

Sin embargo, solo el estadio de la enfermedad (tumoral, ganglionar y distante) se validó en estudios prospectivos multinstitucionales.

Un gran número de estudios evaluaron otros parámetros clínicos, patológicos y moleculares; hasta ahora, no se validó ninguno en ensayos prospectivos multinstitucionales.[54-60] Por ejemplo, en una serie con base en una población de 607 pacientes de cáncer colorrectal de 50 años de edad o menos en el momento del diagnóstico, la IMS-A —que también se relaciona con cáncer de recto sin poliposis hereditaria— mostró estar relacionada con un aumento de la supervivencia independientemente del estadio tumoral.[61] Además, se notificó que el perfil de la expresión del gen puede ser útil para predecir la respuesta de los adenocarcinomas de recto a la quimiorradiación preoperatoria y para determinar el pronóstico de los estadios II y III del cáncer de recto después de la quimiorradioterapia neoadyuvante con base en fluorouracilo.[62,63] Se observaron diferencias raciales y étnicas en la supervivencia general (SG) después de la terapia adyuvante para el cáncer de recto, con una SG más corta de las personas de raza negra en comparación con las de raza blanca. Los factores que contribuyen a esta disparidad pueden incluir la posición del tumor, el tipo de procedimiento quirúrgico y diversas afecciones comórbidas.[64]

Las metas principales de los programas de vigilancia posoperatoria del cáncer de recto son las siguientes:[65]

1. Evaluar la eficacia del tratamiento inicial.
2. Detectar neoplasias malignas nuevas o metacrónicas.
3. Detectar los cánceres recidivantes o metastásicos potencialmente curables.

Los estudios rutinarios y periódicos de seguimiento de los pacientes tratados por cáncer de recto pueden conducir a la identificación temprana y el manejo de la enfermedad recidivante.[65-69] En dos ensayos clínicos, se demostró un beneficio estadísticamente significativo para la supervivencia en el marco de los protocolos de seguimiento más intensivos. En un metaanálisis que combinó estos dos ensayos con otros cuatro, se informó de una mejora estadísticamente significativa de la supervivencia de los pacientes a quienes se les hizo un seguimiento intensivo.[65,70,71] Las directrices para la vigilancia después del tratamiento inicial con intención curativa para el cáncer colorrectal varían entre las principales sociedades de los Estados Unidos y Europa, y las estrategias óptimas de vigilancia siguen siendo inciertas.[72,73] Se pueden necesitar estudios prospectivos grandes, bien diseñados, multinstitucionales y aleatorizados para establecer un consenso basado en datos probatorios para la evaluación del seguimiento.

La medición del ACE, una glicoproteína sérica, se usa con frecuencia para la atención y el seguimiento de los pacientes de cáncer de recto. Un examen del uso de este marcador tumoral para cáncer de recto indica lo siguiente:[65]

• La puesta a prueba del ACE sérico no es un instrumento valioso de tamizaje para el cáncer de recto debido a su baja sensibilidad y especificidad.

• La puesta a prueba del ACE después de la cirugía se debe restringir a los pacientes potencialmente aptos para una intervención adicional, de la siguiente forma:
  1. Pacientes de cáncer de recto en estadios II o III (cada 2 a 3 meses durante por lo menos 2 años después del diagnóstico).
  2. Pacientes de cáncer de recto que serían aptos para una resección de metástasis hepática.

En un estudio retrospectivo del ensayo holandés de la MET para el tratamiento del cáncer de recto, los investigadores encontraron que la concentración de ACE sérico preoperatorio fue normal en la mayoría de los pacientes; no obstante, las concentraciones de ACE sérico se elevaron por lo menos 50% en pacientes con recidiva. Los autores concluyeron que la prueba posoperatoria seriada del ACE no se puede descartar sobre la base de una concentración preoperatoria normal de ACE sérico en los pacientes de cáncer de recto.[74,75]

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