Información general

Origen e incidencia de los tumores de la familia del sarcoma de Ewing
Factores pronósticos del sarcoma de Ewing
        Factores pretratamiento
        Factores de respuesta a la terapia preoperatoria durante el tratamiento

El Instituto Nacional del Cáncer (NCI) provee los sumarios del PDQ sobre el tratamiento del cáncer infantil como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad a la información con base científica sobre el cáncer a los profesionales de la salud, los pacientes y el público general.

Afortunadamente, el cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes, aunque la incidencia general de cáncer de la niñez ha estado aumentando lentamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse de que los pacientes reciban los tratamientos, cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permita lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo.

Las pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineadas por la Academia Estadounidense de Pediatría.[2] En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes y familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estas pruebas. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del avance alcanzado en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil, se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras sorprendentes de la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[1] Entre 1975 y 2002, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50%. Para el sarcoma de Ewing, la tasa de supervivencia a 5 años aumentó durante el mismo período de 59 a 76% para niños menores de 15 años y de 20 a 49% para adolescentes de 15 a 19 años.[1] Los niños y adolescentes con cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. Para mayor información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.

Los estudios que usan marcadores inmunohistoquímicos,[3] citogenéticos,[4,5] genética molecular y cultivos tisulares [6] indican que el Sarcoma clásico de Ewing, el tumor neuroectodérmico primitivo y el tumor de la pared torácica de Askin, al igual que el sarcoma extraóseo de Ewing (SEOE) todos derivan de la misma célula madre mesenquimatosa derivada de la médula ósea primordial.[7,8] La incidencia de los tumores de la familia del sarcoma de Ewing (TFSE) es aproximadamente tres por 1.000.000 por año y ha permanecido sin cambios por 30 años.[9] Datos de los registros del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) dan parte de la incidencia general de los TFSE la cual es uno por 1.000.000 de habitantes en la población de los EE.UU. La incidencia en pacientes entre los 10 y los 19 años de edad es de entre 9 y 10 cada 1.000.000 de habitantes. El mismo análisis indica que la incidencia del sarcoma de Ewing es nueve veces mayor entre los caucásicos de los Estados Unidos que entre los afroestadounidenses.[10]

La mediana de edad en los pacientes con TFSE es de 15 años y más de 50% de los pacientes son adolescentes. Se han descrito casos bien caracterizados de TFSE en neonatos y lactantes.[11,12] Con base en los datos de 1.426 pacientes asentados en los European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma Studies (EI-CESS), 59% de los pacientes son masculinos y 41% son femeninos. Los sitios primarios de enfermedad ósea incluyen los siguientes:

• Extremidades inferiores (41%).
• Pelvis (26%).
• Pared torácica (16%).
• Extremidades superiores (9%).
• Columna (6%).
• Cráneo (2%).[13]

Los sitios primarios más comunes de la enfermedad SEE son los siguientes:

• Tronco (32%).
• Extremidades (26%).
• Cabeza y cuello (18%).
• Retroperineo (16%).
• Otros sitios (9%).[13]

Aproximadamente 25% de los pacientes presentarán enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.[9]

Para la comparación entre pacientes de sarcoma de Ewing menores de 40 años que presentaban sitios primarios esqueléticos y extraesqueléticos, se usó la base de datos del U.S. NCI SEER.[14] Los pacientes con sarcoma de Ewing extraesqueléticos tuvieron mayor posibilidad de tener más edad, ser mujeres, no ser blancos y presentar sitios axiales primarios y tuvieron menos probabilidades de presentar sitios pélvicos primarios en comparación con pacientes con sarcoma de Ewing esquelético.

Hay dos tipos principales de factores pronósticos para los pacientes con sarcoma de Ewing: factores pretratamiento y factores de respuesta al tratamiento.

• Sitio: los pacientes con sarcoma de Ewing en las extremidades distales, tienen el mejor pronóstico. Los pacientes con sarcoma de Ewing en las extremidades proximales tienen un pronóstico intermedio, seguido de los pacientes con sitios centrales o pélvicos.[15-17] Los pacientes con tumores en el sacro tienen el pronóstico más precario.[18]

• Tamaño: en la mayoría de los estudios, el tamaño del tumor ha mostrado ser un factor pronóstico importante. Para definir los tumores más grandes se usa un límite de 100 ml o 200 ml. Los tumores mayores tienden a presentarse en lugares desfavorables.[17,19]

• Edad: lactantes y pacientes más jóvenes (<15 años) tienen un mejor pronóstico que los adolescentes de 15 años de edad o más, los adultos jóvenes o los adultos.[12,15-17]

• Género: las niñas con sarcoma de Ewing tienen un mejor pronóstico que los niños.[10,16]

• Lactato-deshidrogenasa sérica: un aumento en la concentración de la lactato deshidrogenasa sérica (LDH) previo al tratamiento, se relaciona con un pronóstico inferior. Un aumento en la concentración de LDH también se correlaciona con tumores primarios grandes y enfermedad metastásica.[16]

• Metástasis: cualquier enfermedad metastásica, definida mediante una técnica estándar de imaginología, o aspiración de médula ósea y biopsia para determinar su morfología es un factor pronóstico adverso. La presencia o ausencia de enfermedad metastásica es el factor pronóstico más poderoso en predecir los resultados. Los pacientes con enfermedad metastásica confinada al pulmón tienen mejor pronóstico que los pacientes con sitios metastásicos extrapulmonares.[15,17,20] El número de lesiones pulmonares no parece correlacionarse con los resultados, pero a los pacientes con afectación pulmonar unilateral les va mejor que a los pacientes con afectación bilateral.[21] Los pacientes con metástasis solamente en los huesos, parecen tener mejor resultado que los pacientes con metástasis tanto a los huesos como a los pulmones.[22] Las exploraciones de tomografía por emisión de positrones (TEP) que usan flúor-18-fluorodesoxiglucosa (FDG) están bajo investigación como instrumentos que puede proveer información adicional y alterar la planificación del tratamiento.[23] Las IRM de todo el cuerpo pueden proveer información adicional que puede alterar potencialmente la planificación del tratamiento.[24]

• Citogenética estándar: un cariotipo complejo (se define como la presencia de cinco o más anomalías cromosómicas independientes en el momento del diagnóstico), y la existencia de números modales cromosómicos menores de 50, que parecen tener un significado pronóstico adverso.[25]

• Transcripción de fusión detectable en médula morfológicamente normal: la transcripción inversa de la reacción en cadena de la polimerasa se puede usar para detectar la transcripción de fusión en la médula ósea. En un estudio retrospectivo único en el que se utilizó pacientes con morfología medular normal y sin ningún otro sitio metastásico, la detección de la transcripción de la fusión en la médula se relacionó con un aumento en el riesgo de recaída.[26]

• Otros factores biológicos: sobreexpresión de la proteína p53, expresión de Ki67 y pérdida de 16q pueden ser factores de pronósticos adversos.[27-29] Las expresiones altas del glutatión S-tranferasa microsómico, una enzima relacionada con la resistencia a la doxorrubicina, se relacionan con un desenlace más precario del sarcoma de Ewing.[30]

Los siguientes no se consideran factores de pronóstico adverso en los TFSE:

• Fractura espontánea: las fracturas espontáneas no parecen ser un factor pronóstico para el TEO.[31]

• Histopatología: el grado de diferenciación neural no constituye un factor pronóstico en el sarcoma de Ewing.[32,33]

• Patología molecular: la traslocación EWS-FL1 relacionada con los TFSE se puede presentar en varios puntos de ruptura potenciales en cada uno de los genes que se unen para formar parte de un segmento nuevo de ADN. Si bien alguna vez se pensó como algo significativo,[34] en dos series amplias se observó que la traslocación en el EWS-FL1 no es un factor pronóstico adverso.[35,36]

En múltiples estudios se observó que los pacientes con tumores viables mínimos o no residuales, sometidos a quimioterapia prequirúrgica, tienen una supervivencia sin complicaciones significativa mejor que los pacientes con mayor cantidad de tumor viable.[21,37-39] El pertenecer al género femenino y ser más joven, predice una buena respuesta histológica a la terapia preoperatoria.[40] Los pacientes con respuesta precaria a la quimioterapia prequirúrgica tienen un mayor riesgo de recidiva local.[41] En aquellos pacientes que reciben exploraciones por TEP antes o después de la quimioterapia de inducción, una disminución en la reabsorción por TEP después de la quimioterapia, se correlacionó con una respuesta histológica buena.[42,43]

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