Información general sobre el cáncer de cuello uterino

Incidencia y mortalidad
Factores pronósticos
Carcinomas invasores del cuello uterino
Infección por papilomavirus humano y cáncer de cuello uterino
Sumarios relacionados

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de cuello uterino en los Estados Unidos en 2012:[1]

• Nuevos casos: 12.170.
• Defunciones: 4.220.

El pronóstico de esta enfermedad depende en gran medida de lo avanzada que se encuentre en el momento del diagnóstico. Una gran mayoría de estos casos (>90%) podrían y deberían ser detectados temprano a través de la prueba de Papanicolaou y una prueba del papilomavirus humano (PVH).[2] La tasa de mortalidad actual es mucho más alta de lo que debería, lo cual refleja que, aún en la actualidad, no se efectúan las pruebas de Papanicolaou y la prueba del PVH en aproximadamente 33% de las mujeres que cumplen los requisitos para esta prueba. Sin embargo, el estadio clínico como factor pronóstico, debe complementarse mediante varios hallazgos macroscópicos y microscópicos en las pacientes sometidos a cirugía. Estos incluyen: volumen y grado tumoral, tipo histológico, diseminación linfática e invasión vascular.

En un estudio grande sobre estadificación quirurgicopatológica de pacientes con enfermedad de estadio clínico IB notificado por el Gynecologic Oncology Group (GOG) (GOG-49), los factores que predijeron de forma más prominente las metástasis de ganglio linfático y una disminución en cuanto a la supervivencia sin enfermedad fueron el compromiso del espacio linfático capilar por el tumor, el aumento del tamaño del tumor, y el aumento de la profundidad de la invasión estromal;, esta última fue la más importante y reproducible.[3,4] En un estudio con 1.028 pacientes tratadas con cirugía radical, las tasas de supervivencia se correlacionaron de manera más persistente con el volumen tumoral (según se determinó mediante una volumetría tumoral precisa) que con el estadio clínico o histológico.[5]

Un análisis muy diverso de variables pronósticas en 626 pacientes con enfermedad localmente avanzada (principalmente en estadios II, III, y IV) estudiadas por el GOG, identificó algunas variables que tenían una importancia significativa para lograr intervalos sin evolución y supervivencia.[6]

• Estado de los ganglios linfáticos periaórticos y pélvicos.
• Tamaño del tumor.
• Edad del paciente.
• Grado de funcionalidad.
• Enfermedad bilateral.
• Estadio clínico.

El estudio confirmó la importancia crucial de los nódulos periaórticos positivos e indicó una evaluación más a fondo de estos ganglios en los cánceres del cuello uterino localmente avanzados. El estado de los ganglios pélvicos fue importante solo si los ganglios periaórticos eran negativos. Esto también fue cierto en cuanto al tamaño tumoral.

En una serie de numerosa de pacientes de cáncer de cuello uterino tratadas con radioterapia, la incidencia de metástasis a distancia (más frecuentemente a los pulmones, la cavidad abdominal, el hígado, y el tracto gastrointestinal) aumentó en la medida que aumentaba el estadio de la enfermedad de un 3% en el estadio IA a un 75% en el estadio IVA.[7] Un análisis multivariado de factores que influyen en la incidencia de metástasis a distancia mostró que el estadio, la extensión al endometrio del tumor, y el control del tumor pélvico son indicadores significativos de diseminación distante.[7]

Los estudios del GOG indicaron que los factores pronósticos varían dependiendo de si se utiliza estadificación quirúrgica o clínica y con el tratamiento. La demora en finalizar la administración de radiación está relacionada con una supervivencia sin evolución precaria cuando se usa la estadificación clínica. No resulta claro si el estadio, el grado tumoral, la raza y la edad tienen validez como factores pronósticos en los estudios en los que se utiliza quimiorradiación.[8]

Hay una polémica sobre si el adenocarcinoma del cuello uterino conlleva un pronóstico más precario que los carcinomas de células escamosas del cuello uterino.[9] Hay informes contradictorios acerca del efecto del tipo de célula adenoescamosa en el desenlace.[10,11] Un informe mostró que aproximadamente el 25% de los tumores aparentemente escamosos tienen producción de mucina demostrable y se comportan de manera más dinámica que los puramente escamosos, indicando que cualquier diferenciación adenomatosa puede conferir un pronóstico negativo.[12] La disminución de la supervivencia es principalmente el resultado de un estadio de la enfermedad más avanzada y del compromiso ganglionar, más que del tipo celular como una variable independiente. Las mujeres con el virus de la inmunodeficiencia humana tienen una enfermedad más dinámica y avanzada y un pronóstico más precario.[13] Un estudio de pacientes de carcinoma escamoso invasor del cuello uterino descubrió que la expresión excesiva del oncogén C-myc estaba relacionada con un pronóstico más desfavorable.[14] El número de células en la fase S podría también presentar importancia pronóstica en el carcinoma temprano de cuello uterino.[15] Se determinó que el ADN tipo 18 del PVH es un factor pronóstico molecular adverso independiente. Dos estudios mostraron un pronóstico más precario cuando se lo identifica en pacientes de cáncer de cuello uterino sometidas a histerectomía radical y linfadenectomía pélvica.[16,17]

Las técnicas moleculares para la identificación del ADN del PVH son altamente sensibles y específicas. Se estima que más de 6 millones de mujeres en los Estados Unidos tienen infección del PVH, por lo cual es importante la interpretación apropiada de estos datos. Algunos estudios epidemiológicos demuestran convincentemente que el factor de mayor riesgo para la presentación de carcinomas pre-invasores o invasores del cuello uterino es la infección por el PVH, el cual sobrepasa en gran medida otros factores conocidos de riesgo, tales como paridad alta, un número alto de compañeros sexuales, la primera relación sexual con coito a una edad temprana, el estado socioeconómico bajo y antecedentes de fumadora.[18,19] Algunas pacientes con infección del PVH parecen tener un incremento mínimo del riesgo de presentar tumores del cuello uterino pre-invasores e invasores, mientras otras parecen correr un riesgo significativo y son idóneas para programas intensivos de detección o intervención temprana.

No es probable que las pruebas del ADN del PVH separen las pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado de las que necesitan una evaluación más exhaustiva y los que no la necesitan. Un estudio entre 642 de estas mujeres, encontró que el 83% tuvo uno o más tipos tumorígenos de PVH cuando se analizaron especímenes citológicos del cuello uterino mediante una técnica sensible (captura híbrida).[20] Los autores del estudio y del grupo editorial que le acompaña, concluyeron que el uso de la prueba del ADN del PVH en este entorno no añade ninguna información adicional que justifique el costo.[20,21] La prueba del ADN del PVH resultó útil en la selección de pacientes con células escamosas atípicas de importancia no determinada, para la colposcopia y se integró en las pautas actuales para las pruebas de detección.[20,22,23] Los pacientes con citología anormal de alto riesgo (clasificación Bethesda) deben ser evaluadas exhaustivamente mediante colposcopia y biopsia.

Otros estudios muestran que las pacientes con citología de riesgo bajo y con infección de PVH de riesgo alto con tipos 16, 18, y 31 tienen más probabilidades de presentar neoplasia intraepitelial del cuello uterino (NIC) o histopatología microinvasora al realizarse la biopsia.[19,24-26] Hay un método que mostró que la integración de los tipos 16 y 18 de PVH en el genoma, que llevan a la trascripción de mensajes celulares y virales, podría pronosticar cuales pacientes corren un mayor riesgo de displasia de grado alto y cáncer invasor.[27] Algunos estudios indican que la infección aguda con tipos de PVH 16 y 18 confirió un riesgo de 11 a 16,9 veces de presentación rápida de NIC de grado alto,[19,28] pero hay datos en conflicto que requieren una mayor evaluación antes de que se haga ninguna recomendación. No se realizó suficiente seguimiento de las pacientes con citología de riesgo bajo y tipos de PVH de riesgo bajo para cerciorarse de su riesgo. Actualmente, se están llevando a cabo estudios para determinar cómo se puede usar la tipificación del PVH para ayudar a estratificar a las mujeres en grupos de seguimiento y tratamiento. La tipificación del PVH puede ser útil, particularmente en pacientes con citología de grado bajo o citología de anomalía confusa. Actualmente no se estableció el modo en que se debe modificar el tratamiento y el seguimiento con el tipo de PVH de riesgo bajo frente al de riesgo alto.

Nota: el PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales relacionados con el cáncer de cuello uterino tales como:

• Exámenes de detección del cáncer de cuello uterino Nota: este sumario solo está disponible en inglés.
• Prevención del cáncer de cuello uterino Nota: este sumario solo está disponible en inglés.
• Cánceres poco comunes de la niñez (con información sobre el cáncer de cuello uterino en la niñez)

Bibliografía

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online. Last accessed July 31, 2012. 
   
   
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3. Delgado G, Bundy B, Zaino R, et al.: Prospective surgical-pathological study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 38 (3): 352-7, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Zaino RJ, Ward S, Delgado G, et al.: Histopathologic predictors of the behavior of surgically treated stage IB squamous cell carcinoma of the cervix. A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 69 (7): 1750-8, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Burghardt E, Baltzer J, Tulusan AH, et al.: Results of surgical treatment of 1028 cervical cancers studied with volumetry. Cancer 70 (3): 648-55, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Stehman FB, Bundy BN, DiSaia PJ, et al.: Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy. I. A multi-variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology Group. Cancer 67 (11): 2776-85, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
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