Apelar decisiones sobre su plan de salud
Proteger a los consumidores y devolver a los pacientes el control de su atención
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio permitirá apoyar y proteger a los consumidores y acabar con algunos de los peores abusos realizados por las compañía de seguros. Por mucho tiempo, los consumidores se vieron forzados a arreglárselas solos en un sistema de salud que no les brindaba el apoyo y la asistencia que necesitaban y merecían. Hoy, la Administración de Obama anuncia nuevas regulaciones que les permitirán a los consumidores apelar las decisiones hechas por sus planes de salud y la disponibilidad de recursos que se utilizarán para ayudar a los consumidores a ganar más control sobre sus decisiones de atención médica. Los anuncios de hoy incluyen:
- Nuevas regulaciones que le dan a los consumidores con nuevos planes de salud en cada estado el derecho de apelar las decisiones, incluso rechazos y rescisiones de reclamaciones, tomadas por sus planes de salud. Las reglamentaciones publicadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), el Departamento de Trabajo y el Departamento del Tesoro le dan a los consumidores:
- El derecho a apelar las decisiones tomadas por su plan de salud a través del proceso interno del plan.
- Por primera vez se tendrá el derecho a apelar las decisiones tomadas por su plan de salud ante la persona externa responsable de tomar decisiones en forma independiente, sin importar el estado donde se vive o el tipo de cobertura médica que se tiene. Los estados trabajarán para establecer o actualizar los procesos de apelaciones externos para cumplir con las nuevas normas y los consumidores que se encuentran protegidos por ley estatal tendrán acceso a un programa federal de revisión externo.
Se estima que el próximo año 31 millones de personas con nuevos planes de empleadores y 10 millones de personas con nuevos planes individuales se beneficiarán con los nuevos derechos de apelaciones anunciados hoy. Se espera que el número de individuos con planes de empleadores que se beneficiarán aumente a 78 millones para el 2013, sumando un total potencial de 88 millones de estadounidenses quienes gozarán del derecho garantizado a apelar las decisiones tomadas por su plan de salud.
- Un programa de subvsidios de $30 millones para establecer y consolidar las oficinas de ayuda al consumidor en los estados y territorios. El nuevo Programa de Subsidios de Asistencia para los Consumidores permitirá que los estados puedan establecer oficinas de ayuda al consumidor o consolidar las que ya existen. Los nuevos fondos serán utilizados para brindarles a los consumidores la información necesaria para que puedan elegir en una variedad de opciones de cobertura y optar por la que mejor se adapte a sus necesidades.
Nuevas regulaciones para ayudar a los consumidores a apelar las decisiones tomadas por sus planes de salud
Las nuevas regulaciones publicadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos, el Departamento de Trabajo y el Departamento del Tesoro estandarizarán un proceso interno y un proceso externo que los pacientes pueden utilizar para apelar las decisiones tomadas por sus planes.
Hoy, si su plan de salud no cubriera un tratamiento recomendado por su médico o se negara a pagar la factura de la última consulta de su hijo/a a una sala de emergencia, es probable que no sepa a dónde acudir. La mayoría de los planes de salud tienen un proceso que les permite apelar la decisión dentro del plan a través de una "apelación interna", pero según las leyes de su estado y su tipo de cobertura, no hay garantías de que el proceso sea rápido y objetivo. Por otra parte, si pierde la apelación interna no podrá solicitarle una "apelación externa" a un revisor independiente.
Las reglamentaciones publicadas hoy pondrán fin a la variedad de medidas de protección que se aplican sólo en algunos planes en algunos estados, y simplificarán el sistema para los consumidores. Y garantizarán que todos los consumidores con nuevos planes de salud tengan acceso a los procesos de apelación interna y externa que están claramente definidos, son imparciales y han sido diseñados para asegurar que cuando los consumidores necesitan atención médica cubierta, la obtienen.
Apelaciones internas
El proceso de apelaciones internas garantizará un lugar donde los consumidores pueden presentar información que su plan de salud no haya tenido en cuenta, brindándoles a las familias una manera más sencilla de aclarar los malentendidos. Con las nuevas regulaciones, los nuevos planes de salud que comienzan a partir del 23 de septiembre de 2010 o posteriormente, tendrán un proceso de apelaciones internas que:
- Permite a los consumidores apelar cuando un plan de salud rechaza una reclamación por un servicio cubierto o rescinde la cobertura
- Brinda a los consumidores información detallada sobre los fundamentos para rechazar una reclamación o cobertura
- Exige que los planes notifiquen a los consumidores acerca de sus derechos a apelar y los instruye sobre cómo comenzar el proceso de apelación
- Garantiza una revisión completa y justa del rechazo, y
- Brinda a los consumidores un proceso de apelación expeditivo en casos de urgencia.
Apelaciones externas
Si una apelación interna del paciente es rechazada, los pacientes con nuevos planes tendrán derecho a apelar todas las reclamaciones rechazadas ante un revisor independiente que no trabaje en su plan de salud. Las apelaciones externas han permitido que los consumidores reciban la atención que merecen: un estudio reveló que, en los estados que permiten las apelaciones externas, los consumidores ganaron las apelaciones externas realizadas a la compañía de seguro el 45% de las veces.
Aunque 44 estados permiten algún tipo de apelación externa, las leyes que rigen estos procesos varían considerablemente y no protegen a millones de estadounidenses. Las nuevas regulaciones asegurarán que los consumidores con nueva cobertura médica en todos los estados tengan acceso a procesos de apelaciones externas estándares que cumplan con las normas más estrictas para una revisión justa y completa.
Estas normas fueron establecidas por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC). Se alienta a los estados a realizar cambios en sus leyes de apelaciones externas para que adopten estas normas antes del 1 de julio de 2011. Las normas de la NAIC exigen:
- La revisión externa de las decisiones del plan para rechazar la cobertura de servicios de salud según las necesidades médicas, conveniencias, ámbito de los cuidados de salud, nivel de atención o efectividad de un beneficio cubierto.
- Brindar información clara a los consumidores acerca de sus derechos en relación con las apelaciones internas y externas, en los materiales del plan estándar y cuando la compañía rechaza una reclamación.
- Ofrecer acceso rápido a revisiones externas en algunos casos, incluyendo situaciones de emergencia o casos en los que los planes de salud no cumplen las reglas en la apelación interna.
- Los planes de salud deben pagar el costo de la apelación externa conforme a la ley estatal y es probable que los estados solo les exijan a los consumidores pagar una tarifa simbólica.
- La revisión por parte de un organismo independiente asignado por el estado. El estado además debe garantizar que los revisores cumplan ciertas normas, mantengan registros escritos y estén libres de conflictos de intereses.
- Procesos de emergencia para reclamaciones urgentes, y un proceso para un tratamiento experimental y de investigación.
- Las decisiones finales deben ser vinculantes de modo que, en caso de que gane el consumidor, se espera que el plan de salud pague los beneficios que anteriormente le han sido rechazados.
Si las leyes estatales no cumplen estas normas, los consumidores en esos estados serán protegidos por las normas federales de apelaciones externas comparables. Además, las personas con planes de salud que no están sujetos a la ley estatal, incluyendo los nuevos planes de empleadores con seguro propio, estarán protegidas por las nuevas normas federales.
Nuevos subsidios de asistencia para los consumidores
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio brinda a los consumidores nuevos tipos de protección significativas como la capacidad de escoger el plan de salud que mejor satisface sus necesidades, apelar las decisiones tomadas por los planes para rechazar la cobertura de los servicios requeridos, y elegir un proveedor de servicios de salud primaria entre las opciones disponibles. El nuevo Programa de Subsidios de Asistencia para los Consumidores invertirá aproximadamente $30 millones en nuevos recursos para ayudar a los estados y territorios a informar a los consumidores acerca de las opciones de cobertura médica, facultar a los consumidores y garantizar el acceso a información precisa. Los subsidios estarán disponibles para apoyar las iniciativas de los estados para establecer o consolidar programas de asistencia al consumidor los cuales brindan servicios directos a los consumidores que tienen preguntas o inquietudes sobre su seguro médico.
Todos los estados y territorios pueden solicitar estos subsidios, los cuales permitirán ampliar las iniciativas de asistencia al consumidor a nivel estatal, incluyendo:
- Ayudar a los consumidores a inscribirse en una cobertura médica
- Ayudar a los consumidores a presentar quejas y apelaciones contra los planes de salud
- Informar a los consumidores sobre sus derechos y autorizarlos a tomar medidas, y
- Hacer un seguimiento de las quejas de los consumidores para poder identificar los problemas y afianzar el cumplimiento.
Entre los candidatos elegibles se encuentran los departamentos de seguros estatales, las oficinas del fiscal general del estado, las agencias de estados independientes de asistencia al consumidor u otras agencias estatales. Los estados y territorios también pueden asociarse con organizaciones sin fines de lucro que tienen un récord de seguimiento de trabajos con consumidores. Applications are available now by visiting www.Grants.gov and searching for CFDA number 93.519.
¿Qué significará esto para usted?
- Conforme a estas regulaciones, si su plan de salud le niega la cobertura de un estudio, por ejemplo una resonancia magnética, usted y su médico pueden apelar la decisión al plan y, si éste sigue negándose, a un revisor externo. Si el revisor externo está de acuerdo con usted, su plan deberá pagar por el examen médico.
- Si su plan decide rescindir su cobertura basándose en que la información que figura en su solicitud para obtener una cobertura no es precisa, usted puede apelar esa decisión. Si su apelación tiene éxito, el plan deberá restablecer su cobertura.
- Si usted va a una sala de emergencias y su plan no cubre la factura, tendrá la oportunidad de proporcionarle al plan la información acerca de por qué usted necesitó atención de emergencia, y presentar su solicitud ante un revisor externo si su apelación es rechazada.
Los Subsidios de Asistencia para los Consumidores tienen la posibilidad de beneficiar a millones de estadounidenses. Estos subsidios financiarán los programas que apoyarán a los consumidores tanto en el presente, durante la transición hacia un mercado de los seguros de salud más centrado en el paciente y más competitivo en 2014, y también una vez que el nuevo mercado se haya establecido.
- Si se entera que su empleador cancelará la cobertura y sabe que no será fácil encontrar una cobertura para su familia en el mercado individual, necesita que alguien le explique sus opciones. Un programa estatal de asistencia para los consumidores brindará el apoyo necesario, permitiéndole descubrir lo que necesita, describiendo formas de obtener cobertura y finalmente ayudándolo a inscribirse en una cobertura.
- El año pasado, un programa estatal de asistencia para los consumidores ayudó a casi 3,000 residentes y recuperó más de $7 millones en beneficios a nombre de los consumidores. En otro estado, un programa similar asistió a casi 13,000 residentes de los cuales ayudó a aproximadamente 8,000 a inscribirse en una cobertura.
Más iniciativas para proteger los derechos de los pacientes
Las regulaciones publicadas hoy se suman a una serie de iniciativas conforme a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio para consolidar los derechos de los pacientes y los consumidores. Otras medidas incluyen:
- Prohibir a las compañías de seguros la práctica de rescindir la cobertura. En el pasado, las compañías de seguros podían buscar algún error, o alguna otra equivocación técnica, en la solicitud del cliente y usar este error para rechazar la cobertura cuando esta persona se enfermaba. Con la nueva ley, esta práctica es ilegal.
- Ampliar la cobertura a los adultos jóvenes. Según la nueva ley, que comenzará a regir el año que viene, los adultos jóvenes pueden seguir cubiertos conforme al plan de sus padres hasta que cumplan 26 años. (En el caso de los planes de salud protegidos, este derecho no se aplica si el adulto joven tiene a su disponibilidad la cobertura médica a través de su trabajo). Algunos planes han comenzado antes a implementar esta póliza. Consulte con su compañía de seguros o empleador para saber si usted es elegible o no.
- Eliminar los límites de por vida de la cobertura. Con la nueva ley, los planes de salud tendrán prohibido imponer límites en dólares de por vida a los beneficios esenciales, tales como las hospitalizaciones.
- Regular los límites anuales en dólares a la cobertura de seguro. Con la nueva ley, se restringirá el uso que hacen los planes de salud de los límites anuales en dólares a la cobertura de seguro que un paciente puede recibir para los planes nuevos en el mercado individual y todos los planes de grupos. En 2014, se prohibirá el uso de límites anuales en dólares sobre los beneficios esenciales, tales como las hospitalizaciones, para los planes nuevos en el mercado individual y todos los planes de grupos.
- Prohibir la denegación de la cobertura a los niños en función de afecciones preexistentes. La ley prohíbe que las compañías de seguro se nieguen a brindar cobertura a los niños menores de 19 años debido a una condición preexistente.
El HHS no impondrá estas normas a emisores de planes sólo para jubilados independientes en el mercado de seguros médicos privados.