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National Cancer Institute Questions and AnswersNational Cancer Institute Questions and Answers
  • Publicación: 26 de noviembre de 2010
  • Actualización: 29 de junio de 2011

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Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón – Resultados principales: preguntas y respuestas


Puntos clave

  • ¿Qué es el Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón (NLST)? El NLST, un estudio clínico de detección de cáncer, comparó los efectos de dos formas de detectar el cáncer de pulmón —la tomografía computarizada (TC) helicoidal de baja dosis y la radiografía convencional de pecho— en los índices de mortalidad por cáncer de pulmón. Tanto la radiografía de pecho como la TC se han usado con el propósito de encontrar cáncer de pulmón inicial; este estudio examinó las consecuencias de los métodos de exámenes de detección en poblaciones grandes, asignadas al azar, de fumadores empedernidos de 55 a 74 años de edad usando la mortalidad por cáncer de pulmón como el objetivo principal. (Pregunta 1)
  • ¿Cuál fue el resultado principal del estudio? Los investigadores del NLST encontraron 20% menos muertes por cáncer de pulmón entre los participantes del estudio que habían sido evaluados con TC. (Pregunta 3)
  • ¿Está bien si uno sigue fumando ya que hay un examen selectivo de detección que tiene beneficios? No. El tabaco es uno de los más fuertes causantes de cáncer. El consumo de tabaco causa muchos tipos diferentes de cáncer, incluso el cáncer de pulmón, así como enfermedades pulmonares crónicas y enfermedades cardiovasculares. El daño causado por fumar es acumulativo y cuanto más fuma una persona, mayor es su riesgo de padecer la enfermedad. Por otro lado, si la persona deja de fumar, gran parte del daño es reversible con el tiempo. (Pregunta 6)

Resultados principales del NLST

  1.  ¿Qué es el NLST?
    El Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón (National Lung Screening Trial, NLST) es un estudio de exámenes selectivos de detección de cáncer de pulmón patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) y llevado a cabo por la Red de Imágenes Radiológicas del Colegio Americano (American College of Radiology Imaging Network , ACRIN) y por el grupo Lung Screening Study

    Habiendo empezado en 2002, el NLST comparó dos formas de detectar cáncer de pulmón: la tomografía computarizada (TC) espiral (helicoidal) de baja dosis y la radiografía convencional de pecho al evaluar sus efectos en los índices de mortalidad por cáncer de pulmón en una población de alto riesgo. Tanto la radiografía de pecho como la TC espiral han sido usadas como medios para detectar cáncer de pulmón inicial, pero no se habían determinado definitivamente los efectos de estas técnicas de detección en los índices de mortalidad por cáncer de pulmón. Durante un período de 21 meses, 53 454 fumadores o ex-fumadores empedernidos de 55 a 74 años de edad ingresaron al NLST en centros del estudio en todo EE. UU.

  2. ¿Qué diferencia hay entre los resultados iniciales, publicados en noviembre de 2010, y los resultados principales publicados en junio de 2011?
    El Consejo de Vigilancia de Datos y Seguridad del NLST (Data and Safety Monitoring Board, DSMB), un grupo de expertos independientes, determinó en octubre de 2010 que, por primera vez, había disponibles suficientes datos para que el consejo afirmara que el estudio podía brindar una respuesta estadísticamente significativa al objetivo principal del estudio y que el grupo evaluado con TC espiral de baja dosis se había beneficiado. Las conclusiones fueron transmitidas al director del NCI por medio de una carta en la que el DSMB recomendaba que se hiciera pública esta información. El NCI estuvo de acuerdo con la recomendación e informó los resultados iniciales el 4 de noviembre de 2010. Los resultados de 2010 concernían únicamente a la evaluación de positividad, a la mortalidad por cáncer de pulmón, y a la mortalidad por todas las causas. El 29 de junio de 2011, se publicaron los resultados principales en la revista New England Journal of Medicine y comprendían una explicación más amplia del beneficio de mortalidad con la TC, además de que se proporcionaban detalles sobre los procedimientos de diagnóstico realizados y los canceres de pulmón que resultaron y que fueron diagnosticados.

  3.  ¿Cuál fue el resultado principal del NLST?
    Los investigadores del NLST encontraron 20% menos muertes por cáncer de pulmón entre los participantes del estudio que habían sido evaluados con TC espiral de baja dosis en comparación con los que habían sido evaluados con radiografía de pecho. Este resultado fue altamente significativo desde el punto de vista estadístico, lo que significaba que esto no se debió a una casualidad, sino más bien a la evaluación con TC espiral.

  4. ¿Hubo otros resultados importantes en este estudio?
    Otro hallazgo adicional, el cual no era el objetivo principal del diseño del estudio, indicó que la mortalidad por todas las causas (muertes causadas por cualquier factor, incluido el cáncer de pulmón) fue 6,7% más baja en quienes fueron evaluados con TC espiral que en los evaluados con radiografía de pecho. Esta diferencia se debió en gran parte a la disminución en la mortalidad por cáncer de pulmón. Si se hubieran excluido las muertes por cáncer de pulmón, las diferencias en todas las causas de mortalidad entre la TC espiral y la radiografía de pecho no habrían sido significativas estadísticamente.

  5. ¿Qué descubrió el estudio acerca de los resultados positivos falsos?
    Un resultado positivo del examen selectivo de detección se definió como un examen en el cual se observó un nódulo u otro hallazgo potencialmente relacionado con cáncer de pulmón.  En promedio, en las tres tandas de exámenes de detección, 24,2% de las exploraciones con tomografía computarizada espiral de baja dosis fueron positivas y 6,9% de las radiografías de pecho fueron positivas y llevaron a una evaluación de diagnóstico. Entre las personas que tuvieron varias evaluaciones anuales con exámenes selectivos de detección (hasta tres evaluaciones) 39,1% tuvieron al menos un resultado positivo en el grupo de la tomografía computarizada y 16,0% tuvieron al menos un resultado positivo en el grupo de las radiografías de pecho. La evaluación de diagnóstico por lo general consistió en más estudios con imágenes y el uso de procedimientos invasivos fue más bien raro. 

    En las tres tandas, cuando se obtuvo un resultado positivo en el examen, 96,4% de los exámenes con tomografía computarizada espiral de baja dosis y 94,5% de los exámenes con radiografía de pecho fueron positivos falsos, lo que significa que el resultado observado no se debió a cáncer de pulmón. Estos porcentajes variaron poco de una tanda a otra. La gran mayoría de los resultados positivos falsos probablemente se debió a la detección de ganglios linfáticos benignos o a granulomas los cuales son masas de tejido inflamado no cancerosas. El hecho de que estos resultados positivos falsos no eran cáncer por lo general se confirmó de manera no invasiva porque no había habido un cambio del resultado en las TC de seguimiento.

Repercusión de los resultados del NLST

 

  1.  ¿Está bien si uno sigue fumando ya que hay un examen selectivo de detección que tiene beneficios?
    No. El tabaco es uno de los más fuertes causantes de cáncer. El consumo de tabaco causa muchos tipos diferentes de cáncer, incluso cáncer de pulmón y así como enfermedades pulmonares crónicas y enfermedades cardiovasculares. El daño causado por fumar es acumulativo y cuanto más fuma una persona, mayor es su riesgo de padecer enfermedades. Al dejar de fumar, el daño continuo disminuye. Aunque nunca es demasiado tarde para dejar de fumar, cuanto más pronto una persona deja de fumar es mejor. Por último, muchos participantes del estudio murieron por cáncer de pulmón a pesar de haber sido examinados con tomografía computarizada.

    Dejar de fumar es difícil, pero existen muchos tratamientos eficaces que pueden ayudar. El NCI tiene información para dejar de fumar en http://smokefree.gov o en el teléfono para dejar de fumar 1-877-448-7848 (1-877-44U-QUIT). Uno de los asesores del NCI que atienden ese teléfono puede darle opciones para dejar de fumar y responder en inglés o en español sus preguntas relacionadas con el consumo de tabaco , de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.

  2. ¿Deben todos los fumadores hacerse una evaluación con TC espiral de baja dosis para detectar cáncer de pulmón u otras enfermedades?
    No necesariamente. Los participantes del NLST formaban una población muy específica de hombres y mujeres de 55 a 74 años de edad que eran fumadores empedernidos. Tenían un historial de haber fumado al menos un paquete diario durante 30 años, pero no tenían signos ni síntomas de cáncer de pulmón al inicio del estudio. Los años por paquete se calculan al multiplicar el número promedio de paquetes de cigarrillos fumados al día por el número de años que fumó la persona. Debe destacarse también que la población inscrita en este estudio, aunque representaba étnicamente la población de fumadores de alto riesgo de EE. UU., fue un grupo altamente motivado y proveniente principalmente de zonas urbanas, y es posible que estos resultados no se apliquen enteramente a otras poblaciones.

    Los hombres y las mujeres en un grupo similar de edad y con historiales similares de tabaquismo deben tener en cuenta que no todos los cánceres de pulmón que se detecten por medio de los exámenes selectivos de detección se encontrarán en estadio inicial. También deben saber que, actualmente, la mayoría de los seguros médicos no reembolsan el costo de exploraciones de detección con tomografía computarizada. El reembolso actual que concede Medicare para una tomografía computarizada espiral de pulmón de diagnóstico sin contraste se calcula en USD$300, pero varía según la localidad geográfica. Las exploraciones de diagnóstico con tomografía computarizada se realizan después que un individuo presenta signos o síntomas de una enfermedad, mientras que las tomografías selectivas de detección buscan signos iniciales de enfermedad en personas sanas.

    Para los médicos y otro personal clínico, la Asociación Fleischner (http://www.fleischner.org), una asociación médica internacional de radiología torácica, ha establecido directrices para diagnosticar nódulos pulmonares indeterminados.  Otras organizaciones han formulado directrices para muchos otros tipos de nódulos pulmonares.

  3. ¿Hay algún riesgo de exposición a radiación relacionado con hacerse repetidas exploraciones con TC?
    La exposición a la radiación asociada con los exámenes selectivos de detección realizados en el NLST va a ser modelada para evaluar si las tres TC de baja dosis cambiaron el riesgo de la persona de padecer cáncer en lo que le resta de vida; pero este análisis va a llevarse un tiempo en realizarse.

    Estudios previos muestran que puede haber un aumento del riesgo de cáncer a lo largo de la vida debido a la exposición a radiación ionizante. Es importante reconocer que la TC de baja dosis usada en el NLST para detección emite una dosis de radiación mucho menor que la TC regular de diagnóstico. Además, el beneficio de encontrar posiblemente un cáncer tratable en fumadores o ex-fumadores empedernidos de 55 a 74 años de edad por medio de la TC espiral parece superar los riesgos de exposición a radiación del procedimiento.

    A manera de comparación, una exploración normal de tomografía computarizada espiral de baja dosis como la que se usó en el NLST transmite una pequeña cantidad de radiación a varios órganos del cuerpo, principalmente al pulmón (4 mGy, o miligray, el cual es una unidad de dosis de radiación absorbida), al seno (4 mGy) pero también a la médula ósea roja, al estómago, al hígado y al páncreas (cada uno cerca de 1 mGy). En comparación, una mamografía normal de detección produce una exposición similar de radiación a ambos senos (cerca de 4 mGy) pero las dosis a todos los otros órganos son insignificantes (menos de 0,1 mGy). La dosis efectiva total a todo el cuerpo que se recibe en una exploración de tomografía computarizada se calcula como un promedio ponderado de la dosis a cada órgano y es, por lo tanto, más alta en una exploración de tomografía computarizada de pulmón, cerca de 1,5 mGy, comparada con 0,7 mGy de una mamografía. Como comparación final, en una radiografía de pecho se recibe solo cerca de 0,05 a 0,1 mGy.

  4. ¿Disminuye la mortalidad por cáncer de pulmón la evaluación con radiografía de pecho?
    No. Algunos sitios del NLST estaban ocupados también en un estudio aparte, el estudio Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial, PLCO. El PLCO comenzó en 1992 y ha estudiado el uso de radiografía de pecho para la detección de cáncer de pulmón en la mitad de sus 155 000 participantes. La otra mitad recibió el tratamiento habitual de sus proveedores de cuidados médicos y sirvió como grupo de control. Un análisis especial de unos 30 000 participantes del PLCO con edad e historial similar de tabaquismo de la población de participantes del NLST mostró que no había beneficio alguno en la mortalidad por cáncer de pulmón en quienes habían recibido radiografías de pecho. Independientemente del NLST, los investigadores del componente de pulmón del PLCO presentarán en un futuro cercano los resultados completos de ese estudio.

  5. ¿Qué hacen ahora los participantes del NLST?
    Durante el NLST, los participantes recibieron tres exámenes selectivos de detección después de haber sido asignados al azar en los grupos de TC o de radiografía de pecho: un examen de detección al registrarse en el estudio y otros dos más cada año. Todos los participantes terminaron de recibir los exámenes selectivos de detección del NLST al finalizar 2007 y han estado bajo el cuidado de sus proveedores médicos personales y no del personal del estudio.

    Los participantes recibieron una carta en noviembre de 2010 con los resultados iniciales del estudio. Se recomendó que las personas que recibieron radiografía de pecho, hablaran con sus proveedores médicos para realizarse una TC espiral de baja dosis. Dado que se desconoce si recibir más de tres TC espirales de baja dosis tiene algún beneficio, se recomendó que quienes recibieron las TC durante el estudio NLST hablaran con sus proveedores médicos personales sobre hacerse exámenes selectivos de detección de cáncer de pulmón, incluso de la posibilidad de realizarse tomografías computarizadas espirales adicionales. La mayoría de los seguros médicos no reembolsan el costo de exploraciones de detección con tomografía computarizada.

    Los investigadores del NLST continuarán analizando los datos generados por el estudio NLST. Otros materiales y los resultados se publicarán próximamente en http://www.cancer.gov/clinicaltrials/noteworthy-trials/nlst/updates. El NCI está comprometido a proteger la identidad de todos los participantes del estudio. La disponibilidad de datos generados por el estudio dependerá de los documentos de consentimiento formal firmados por los participantes y de requisitos legales.

  6. ¿Cambiarán las recomendaciones de exámenes selectivos de detección para cáncer de pulmón con base en estos resultados?
    Como en todos los estudios clínicos de cáncer, el NLST proporcionó respuestas a una serie de cuestiones muy específicas relacionadas con una población específica. Futuros análisis y estudios tratarán de determinar si esas respuestas pueden ser usadas para proporcionar recomendaciones generales para toda la población. La enorme cantidad de datos obtenidos en el NLST, muchos de los cuales están todavía siendo analizados, dará forma en gran medida a la creación de directrices clínicas y a las recomendaciones de programas. Sin embargo, estas son decisiones que tomarán otras organizaciones en última instancia.

  7. ¿Qué otras preguntas recibirán una respuesta como resultado del NLST?
    Los resultados del NLST en la edición de Internet del 29 de junio de 2011, de la revista New England Journal of Medicine, son los principales hallazgos. Se llevarán a cabo muchos otros análisis para tratar de responder preguntas como las siguientes:

    • ¿Qué recursos médicos se usan cuando los exámenes de detección con TC o con radiografía de pecho son positivos en personas con alto riesgo de cáncer de pulmón?  
    • ¿Cuál es la rentabilidad general de exámenes de detección con TC en la medida de investigación más comúnmente aceptada de servicios médicos: dólares por año de vida ajustado en función de la calidad?
    • ¿Cómo afectan los exámenes selectivos de detección de cáncer de pulmón la calidad de vida de una persona en general, cuando el resultado de las pruebas es positivo y cuando la prueba determina que la persona tiene cáncer de pulmón?
    • ¿Cómo influyen los exámenes selectivos de detección de cáncer de pulmón en la conducta y creencias relacionadas con fumar tanto a corto como a largo plazo?
    • ¿Qué biomarcadores iniciales para cáncer de pulmón en un grupo de alto riesgo de cáncer de pulmón pueden ser validados del archivo asociado de bioespecímenes (sangre, esputo, orina)?  Es posible obtener también otro tipo de información, tal como mutaciones de líneas germinales (hereditarias) que puedan predecir un mayor riesgo de cáncer de pulmón, o mutaciones somáticas (no hereditarias) en las muestras archivadas de cáncer de pulmón asociadas con resultados del cáncer.  

Antecedentes del estudio

 

  1. ¿Por qué era necesario este estudio?
    Los cánceres de pulmón, que en su gran mayoría son causados por fumar cigarrillos, son la causa principal de muertes relacionadas con cáncer en EE. UU. Se espera que, en 2011, esta enfermedad cobre 156 940 vidas. El cáncer de pulmón mata a más gente que los cánceres de seno, de próstata y de colon combinados. En EE. UU. hay más de 94 millones de fumadores y ex-fumadores, muchos de los cuales tienen un alto riesgo de padecer cáncer de pulmón.

    La mayoría de los cánceres de pulmón se detectan cuando causan síntomas. Para cuando se diagnostica el cáncer de pulmón, en 15 a 30% de los casos, el cáncer ya se ha diseminado fuera de los pulmones. Por esto, los investigadores han buscado concebir métodos para detectar el cáncer de pulmón antes que los síntomas sean evidentes. La TC espiral, una tecnología introducida en los años noventa, puede detectar tumores de menos de un centímetro (cm), o 0,4 pulgadas, mientras que la radiografía de pecho detecta tumores de 1cm a 2 cm (0,4 a 0,8 pulgadas). A veces, se ha planteado la hipótesis de que cuanto menor es el tumor, mayor es la posibilidad de supervivencia a largo plazo. Sin embargo, en otros estudios aleatorizados, las evaluaciones por medio de radiografías de pecho no han demostrado que disminuyen las muertes por cáncer de pulmón a pesar de que aumenta la detección de pequeños tumores. El NLST, al tener un gran número de participantes en un estudio aleatorizado, pudo brindar la evidencia necesaria para determinar si la TC espiral de baja dosis es mejor que la radiografía de pecho para ayudar a reducir la posibilidad de que una persona muera por cáncer de pulmón.

  2. ¿Cómo trataron dos estudios diferentes la cuestión del beneficio de los exámenes selectivos de detección de cáncer de pulmón?
    El International Early Lung Cancer Action Project, I-ELCAP, llevó a cabo un estudio no aleatorizado que usó la exploración con TC para detectar cáncer de pulmón inicial. Sus resultados, que fueron publicados en 2006, sugerían que la evaluación con TC podría ser beneficiosa. Sin embargo, el hecho de que el I-ELCAP no fuera un estudio aleatorizado y que la mortalidad por cáncer no fuera su objetivo principal hizo que muchos investigadores clínicos esperaran hasta que los resultados del NLST estuvieran disponibles para poder determinar de manera definitiva la utilidad de este método de detección. Otro estudio no aleatorizado de exámenes selectivos de detección con TC, publicado en 2007, no pudo demostrar los beneficios deducidos en el estudio I-ELCAP. Estos resultados contradictorios enfatizaron la importancia del NLST y de su diseño como estudio aleatorizado.

  3. ¿Cómo funcionan los exámenes selectivos de detección de pulmón?
    Una radiografía de pecho produce una imagen de los órganos que comprende el pecho de una persona. Durante este procedimiento, la persona está de pie presionando con su pecho en una placa fotográfica, con las manos en las caderas y los codos empujando hacia adelante. Mientras que la persona retiene el aire por menos de un segundo, un haz de rayos X pasa a través de su pecho hasta la placa fotográfica una sola vez, lo cual crea una imagen. Cuando se procesa, la imagen es una imagen bidimensional de los pulmones.

    La TC espiral de baja dosis usa rayos X para explorar todo el tórax en unos 7 a 15 segundos mientras la persona retiene una sola vez el aire por un tiempo. El escáner de TC gira alrededor de la persona que se encuentra acostada en una mesa a medida que la mesa pasa por el centro del escáner. Una computadora crea imágenes de la información de los rayos X que proviene del escáner y luego ensambla esas imágenes en una serie de cortes bidimensionales del pulmón a intervalos muy pequeños de modo que se pueden identificar mayores detalles dentro de los órganos del pecho. 

    En el NLST, se usaron cuatro marcas diferentes de máquinas: GE Healthcare (5 modelos); Philips Healthcare (3 modelos); Siemens Healthcare (4 modelos) y Toshiba (2 modelos).

  4. ¿Qué sucedió durante el estudio?

    • Los participantes hablaron del estudio con el personal del NLST y se determinó si eran elegibles para participar.
    • Los participantes leyeron y firmaron el formulario de consentimiento donde se explicaba en detalle el NLST, incluso los riesgos y los beneficios.
    • Los participantes fueron asignados aleatoriamente (al azar) para recibir radiografías de pecho o exploraciones con tomografía computarizada y se les ofreció el mismo tipo de evaluación cada año por tres años.
    • Expertos radiólogos revisaron las radiografías o las exploraciones con TC. Los resultados de las pruebas se enviaron por correo a los participantes y a sus médicos, quienes determinaron si era necesario hacerse pruebas de seguimiento.
    • Se pidió a los participantes que actualizaran la información sobre su salud periódicamente durante siete años.
    • Algunos centros de evaluación del NLST tomaron muestras de sangre, de orina o de esputo (flema) de los participantes para estudios futuros sobre cáncer de pulmón. De algunos participantes se obtuvieron también muestras de cáncer de pulmón y de tejido pulmonar normal que se extrajeron en cirugías. Estas muestras, también llamadas bioespecímenes, serán usadas en investigaciones futuras para buscar biomarcadores que algún día puedan ayudar a los médicos a detectar y diagnosticar mejor el cáncer de pulmón. 
    • Durante el estudio, se animó a los participantes fumadores que dejaran de fumar y, si lo deseaban, se les recomendaban recursos para dejar de fumar. No era necesario que dejaran de fumar para participar en el estudio.
  1. ¿Qué pasó si el resultado del examen de detección era positivo?
    A los participantes con pruebas positivas de detección (un resultado positivo significa que mostraba una anomalía que podía ser cancerosa), los centros del estudio notificaban a los participantes y a sus médicos de atención primaria. Dependiendo del tipo de anomalías observadas en el examen selectivo de detección, se recomendaba la realización de una evaluación adicional de diagnóstico. Si se solicitaba, se ofrecían nombres de expertos en diagnóstico y en cáncer, pero la decisión sobre evaluaciones ulteriores dependía de los participantes y de sus médicos. Los exámenes de seguimiento después de un resultado positivo de detección podían llevarse a cabo en el centro del estudio si los participantes y sus médicos así lo deseaban.

  2. ¿Quién pagó por los exámenes selectivos de detección?

    • Las personas que participaban en el estudio recibieron gratuitamente exámenes selectivos de detección con TC espiral de baja dosis o con radiografía de pecho.
    • Los costos de cualquier otra evaluación de diagnóstico o de tratamiento para cáncer de pulmón o por cualquier otro padecimiento médico se facturaban a los participantes de la misma forma como si estos no fueran parte del estudio. Los planes de seguro médico de los participantes pagaron los diagnósticos y tratamientos de acuerdo a las pólizas correspondientes. Los participantes que no tenían seguro médico eran derivados a recursos de su localidad para recibir las evaluaciones necesarias.
    • Además de las TC espirales de baja dosis y de las radiografías de pecho que se realizaban en todos los centros, algunos centros del NLST también obtuvieron muestras de sangre, de orina o de esputo para estudios futuros de cáncer de pulmón. Estos procedimientos se hicieron en forma gratuita.

Acerca de los exámenes selectivos de detección de cáncer de pulmón

 

  1. ¿Cuáles son algunos de los posibles riesgos de los exámenes selectivos de detección para cáncer de pulmón?
    Estudios recientes muestran que de 20 a 60% de las exploraciones de detección para cáncer de pulmón hechas con TC, administradas a fumadores y a ex-fumadores, muestran anomalías. La mayoría de estas anomalías no son cáncer de pulmón, son resultados positivos falsos. Sin embargo, estas anomalías, —cicatrices por fumar, zonas de inflamación u otros estados no cancerosos— pueden simular un cáncer de pulmón en la exploración y requerir pruebas adicionales. Estos estudios pueden causar ansiedad en el participante o pueden llevar a que se realicen biopsias o cirugías innecesarias.

    La biopsia de pulmón, un procedimiento potencialmente riesgoso, implica extirpar una pequeña cantidad de tejido, ya sea por medio de un endoscopio que se hace pasar por la tráquea (lo que se llama broncoscopia) o por medio de una aguja a través de la pared del tórax (llamada biopsia pulmonar percutánea). Aunque ocurren con muy poca frecuencia, las posibles complicaciones de las biopsias pueden ser el colapso parcial del pulmón, sangrado, infección, dolor y molestia.

    Según el tamaño y la localización de la anomalía encontrada, puede ser necesario hacer una cirugía de tórax para obtener una muestra más grande de biopsia. Los dos procedimientos quirúrgicos más comunes son la toracoscopia y la toracotomía. La toracoscopia consiste en hacer tres incisiones pequeñas en el pecho. Una de las aberturas se usa para introducir una pequeña cámara, y las otras para introducir los instrumentos quirúrgicos. La toracotomía es una cirugía mayor que produce una gran incisión y por lo general es más dolorosa, requiere más tiempo de recuperación y es más peligrosa para las personas con enfermedades pulmonares o cardiacas, lo cual tiende a ser común en fumadores o en ex-fumadores.

    Además, algunos estudios sugieren que los exámenes de detección de cáncer de pulmón tanto con TC como con radiografía de pecho pueden detectar pequeños tumores que nunca pondrían la vida en peligro. Este fenómeno, llamado sobrediagnóstico (vea definiciones a continuación), expone a algunas personas que reciben estos exámenes selectivos de detección al riesgo de tener que someterse a biopsias diagnósticas innecesarias o a cirugías adicionales, así como a tratamientos innecesarios para cáncer, tales como quimioterapia o radioterapia.

  2. ¿Por qué se usa la mortalidad como medida de efectividad de un examen selectivo de detección? ¿Por qué no se usa la supervivencia de casos?
    La mortalidad se refiere al número de muertes debidas a la enfermedad en toda la población evaluada. Supervivencia de casos se refiere únicamente al número de personas con la enfermedad que siguen vivos en un momento determinado después del diagnóstico.

    Los cambios en los índices de mortalidad por cáncer de pulmón (índices de muerte por cáncer de pulmón) son la medida aceptada de efectividad de exámenes de detección. La razón principal por la que no puede usarse la supervivencia de casos para determinar la efectividad de los exámenes de detección es que no toma en cuenta algunos sesgos específicos que afectan su medida. Estos sesgos son el de ventaja por hacerse el diagnóstico a tiempo, el de duración y el de sobrediagnóstico. 

    Los exámenes selectivos de detección se realizan en gente obviamente sana que no tiene síntomas de cáncer. Si el examen detecta un cáncer, se avanza en el tiempo de diagnóstico (se hace antes). El tiempo entre un diagnóstico obtenido por un examen de detección y la muerte va a ser más largo solo debido a este diagnóstico a tiempo, aun cuando la detección en última instancia no cambia el momento de la muerte. Esto se llama sesgo por hacerse el diagnóstico a tiempo.

    En segundo lugar, estudios de otros tipos de cáncer muestran que los exámenes selectivos de detección tienden a detectar cánceres de crecimiento más lento y que pueden no ser útiles con cánceres que crecen muy rápido. Esto se llama sesgo de duración. Los cánceres detectados por exámenes de detección pueden ser menos malignos y de crecimiento más lento que los que se detectan por sus síntomas lo cual haría que los exámenes selectivos de detección parezcan como que prolongan la vida, cuando lo único que hacen es detectar los cánceres que son menos mortales. Un extremo de esta tendencia es el sesgo de sobrediagnóstico, en el cual el tumor detectado por exámenes selectivos de detección tiene rasgos patológicos de malignidad, pero crece con tanta lentitud que puede nunca causar la muerte. 

    Las medidas de supervivencia de casos no pueden ajustarse para los sesgos de ventaja por hacerse el diagnóstico a tiempo, de duración y de sobrediagnóstico y pueden sobreestimar los beneficios de los exámenes selectivos de detección. Mostrar una disminución en número de muertes por cáncer de pulmón entre quienes fueron evaluados con exámenes selectivos de detección versus quienes no lo fueron (o que recibieron un examen selectivo de detección distinto) por medio de un estudio aleatorizado proporciona evidencia definitiva de los beneficios de los exámenes selectivos de detección y evita los sesgos de ventaja por hacerse el diagnóstico a tiempo, de duración y de sobrediagnóstico.

Definición de términos

  • Sesgo de ventaja por hacerse el diagnóstico a tiempo: la supervivencia específica al cáncer de pulmón se mide desde el momento en que se diagnostica (Dx) el cáncer de pulmón hasta el momento de la muerte. Si un cáncer de pulmón se detecta mediante exámenes selectivos de detección antes que aparezcan los síntomas (Sx), entonces la ventaja de tiempo en el diagnóstico es igual al periodo de tiempo entre la detección por examen selectivo de detección y el momento cuando hubiesen aparecido los primeros signos o síntomas. Aun cuando el tratamiento precoz no tuviese ningún beneficio, la supervivencia de las personas que se sometieron a exámenes selectivos de detección sería más larga simplemente por la adición del tiempo de ventaja. Para ser beneficiosos, los exámenes selectivos de detección deberán detectar la enfermedad antes de que aparezcan signos o síntomas y deben dar como resultado una disminución de la mortalidad.
  1.  

    Sesgo de ventaja por hacerse el diagnóstico a tiempo

    • El sesgo de duración se refiere a la tendencia del examen selectivo de detección para detectar cánceres que tardan más en hacerse sintomáticos; por lo tanto, cánceres de menor malignidad y de crecimiento más lento. No todos los cánceres tienen el mismo comportamiento: algunos son muy malignos, mientras que otros crecen más lentamente. Los cánceres que crecen despacio son más fáciles de detectar porque tienen un período pre-sintomático más largo durante el cual son detectables. De esta manera, el examen selectivo de detección detecta cánceres de crecimiento más lento. La supervivencia en pacientes con cánceres detectados por medio de exámenes selectivos de detección es más larga en parte porque los cánceres detectados son menos malignos. La mejor supervivencia no puede atribuirse en una forma correcta al tratamiento precoz.

     

    El sesgo de duración

    • El sesgo de sobrediagnóstico es una forma extrema del sesgo de duración en el cual el examen selectivo de detección detecta un cáncer de pulmón que no es mortal: se comporta como un proceso benigno y no resulta en la muerte del individuo. Este proceso benigno, a veces llamado pseudoenfermedad es un cáncer con el que uno muere y no del que uno muere. Parece cáncer tanto a simple vista como al microscopio, pero no tiene potencial para causar la muerte. Cuando un examen selectivo de detección detecta este tipo de cáncer, parece haber sido tratado de manera satisfactoria, y hace que el examen selectivo de detección parezca efectivo, cuando en realidad el examen detectó algo que no era mortal. 
  2.  

     

    El sesgo de sobrediagnóstico

     

     

    • Supervivencia se refiere al número de personas que siguen vivas en un cierto punto de tiempo relativo al diagnóstico. Por ejemplo, un índice de supervivencia de 5 años de 60% significa que 60% de las personas estarán vivas cinco años después del diagnóstico. La supervivencia es la medida más importante usada para comparar tipos diferentes de tratamientos entre sí. Personas con la misma enfermedad y con la misma gravedad son tratadas con sustancias diferentes (o en formas diferentes); su supervivencia se mide para determinar cuál de los tratamientos se asocia con una supervivencia más larga.

     

    • Mortalidad se refiere al número de muertes por la enfermedad dentro de la población evaluada:

              # de muertes          

    #  general de individuos evaluados con exámenes selectivos de detección

     

    • Índice de letalidad se refiere al número de muertes por la enfermedad dentro de la población que tiene la enfermedad:

              # de muertes          

    #  de individuos con cáncer de pulmón

     

    El índice de letalidad no puede usarse para medir la efectividad de los exámenes selectivos de detección ya que no toma en cuenta los sesgos de los mismos.

     

    • Cura: se define generalmente como supervivencia a 5 años. Este es un término impreciso que es muy confuso para el público lego. Frecuentemente se malinterpreta como si significara estar libre de cáncer en forma permanente.

     

    ###

     

    Para el comunicado de prensa relacionado con los resultados principales del NLST, vaya, por favor a http://www.cancer.gov/espanol/noticias/NLSTprimaryNEJMSpanish.

    Para la síntesis de información sobre el NLST, vaya a http://preview.cancer.gov/espanol/noticias/NLSTFastFactsSPA.

    Más información sobre el cáncer de pulmón y los exámenes selectivos de detección se encuentra en http://www.cancer.gov/espanol/tipos/pulmon.

    Copias de las cartas del DSMB y del NLST, en inglés, a los participantes se pueden encontrar en el sitio del NLST en http://www.cancer.gov/clinicaltrials/noteworthy-trials/nlst.