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Tétanos --- Puerto Rico, 2002
Entre febrero y mayo de
2002, el Departamento de Salud de Puerto Rico (DSPR) recibió
reportes de tres casos de tétanos, dos de los cuales fueron
mortales. El último caso reportado de tétanos en Puerto
Rico había ocurrido en 1999. Este informe resume las investigaciones
de estos tres casos, los cuales destacan el hecho de que
los médicos y quienes están encargados de los cuidados de
salud deben asegurarse que todos los pacientes han sido
ya vacunados adecuadamente contra el tétanos (1,2).
Reporte
de los casos
Caso 1.
El 19 de diciembre de 2001, un hombre de 86 años de edad
con historial de hipertensión y enfermedad de la arteria
coronaria (CAD por sus siglas en inglés) se lastimó con
una astilla en su mano derecha mientras trabajaba en su
jardín. El 22 de diciembre, el paciente visitó al médico
para que atendiera su lesión. En ese momento, no recibió
tratamiento con la vacuna toxoide antitetánica ni con globulina
profiláctica inmune al tétanos (TIG por sus siglas en inglés).
Su expediente médico no tenía información sobre vacunaciones
contra el tétanos; nunca estuvo inscrito en el ejército.
El 26
de diciembre, el paciente recibió tratamiento para faringitis
por parte de un médico local. El 29 de diciembre, se presentó
a la Sala de Emergencia (SE) con dificultad para hablar,
tragar y respirar y con dolores en el pecho y desorientación
que llevaba ya 2 días. Fue internado a la sala de medicina
general con un diagnóstico inicial de ataque de apoplejía.
El 2 de
enero de 2002 el paciente tenía rigidez en el cuello e incapacidad
para respirar, lo que requirió una traqueotomía y ventilación
mecánica; fue transferido a la unidad de cuidados intensivos
(UCI) con diagnóstico de tétanos. Se le administró una dosis
de toxoides contra el tétanos y la difteria (Td); se ordenó
la TIG pero no estaba disponible. El 11 de enero, el paciente
recibió globulina inmune intravenosa no específica (plasma
recolectada, 7.5 gramos). La atención médica se complicó
por dos infartos miocárdicos, insuficiencia cardiaca congestiva,
un derrame cerebral lagunar, y neumonía. Murió el 2 de febrero
.
Caso 2.
El 18 de abril de 2002, un hombre de 68 años de edad con
historial de diabetes mellitus, CAD, y reemplazo de la válvula
mitral, sufrió una pinchadura en su pie derecho al pararse
en un clavo oxidado. Su esposa limpió la herida con un antiséptico
de superficie (benzalkonium chloride). El día siguiente,
el paciente fue atendido por su médico principal quien le
inyectó cefazolin por vía intravenosa y le recetó ciprofloxacin
y oxycodone por vía oral. El paciente solicitó una vacuna
contra el tétanos pero se le dijo que la vacuna no estaba
disponible. El paciente no sabía si había sido vacunado
anteriormente contra el tétanos; nunca estuvo inscrito en
el ejército.
El 22
de abril, el paciente se presentó a una SE quejándose de
dificultad para tragar, ligera dificultad para respirar,
dolor abdominal, dolor en la garganta, y rigidez mandibular.
Un examen físico determinó que tenía trismo, risa sardónica,
rigidez muscular y dificultad para hablar. Fue admitido
a la UCI con diagnóstico de posible tétanos y celulitis
en el pie derecho. Fue tratado con metronidazol, ciprofloxacin,
y midazolam mediante infusión continua intravenosa. El 23
de abril, el paciente tuvo ataques epilépticos y falla respiratoria
que necesitó ventilación mecánica. También se le dio TIG
intramuscular (500 unidades) y Td (0.5 cc) en ese momento.
A pesar de la terapia con midazolam y de más diazepam para
los ataques epilépticos, continuaron los espasmos en los
músculos del paciente. Murió el 27 de abril.
Caso 3.
El 10 de abril de 2002, un hombre de 76 años de edad con
historial de hipertensión se lesionó con una astilla en
su mano derecha. El 18 de abril el paciente experimentó
debilidad y disfagia, y al día siguiente, trismo. En ese
momento, recibió tratamiento para otitis media pero se negó
a recibir la vacuna Td. Se desconocía su historial de vacunación
contra el tétanos; nunca estuvo inscrito en el ejército.
El 20
de abril, el paciente se presentó en una SE con dificultad
para caminar, hablar y tragar. No le comentó al médico de
ninguna lesión en los días anteriores. Fue tratado con una
inyección intramuscular corticosteroide y un antihistamínico.
El 21 de abril, el paciente solicitó atención en otra SE.
Fue admitido en la UCI con un diagnóstico de tétanos y fue
intubado como prevención. El 22 de abril recibió 3,000 unidades
de TIG y comenzó a recibir metronidazol. Su condición se
complicó por una neumonía Staphylococcus aureus sensitiva
a la meticilina y colitis seudomembranosa. Fue dado de alta
del hospital el 17 de junio .
Resumen
de los casos
Entre
enero de 1990 y abril de 2002, el DSPR recibió reportes
de 20 casos de tétanos ( la tasa promedio de incidencia
anual: 0.04 por 100,000 de la población). De estos, 18 (90%)
fueron en hombres; la edad promedio fue de 70 años de edad
(rango: 55--86 años). Entre los 11 (55%) para los cuales
existía información adicional, ninguno tenía un historial
definitivo de vacunación anterior con toxoide antitetánico.
Cinco (25%) pacientes tenían historial de diabetes mellitus.
La tasa general de muerte fue de 68%.
Como resultado
de la escasez de Td que afectó a los Estados Unidos en los
años 2000--2002, el DSPR instituyó un protocolo en marzo
de 2001 consistente con los lineamientos modificados para
uso de Td durante el período de escas (3,4). Se le dio prioridad a las personas
que necesitaban profilaxis para control de una herida y
a las personas que anteriormente habían recibido menos de
3 dosis de vacuna con tétanos; vacunas rutinarias de refuerzo
de Td para los adolescentes y los adultos fueron diferidas.
La escasez redujo el uso de Td en Puerto Rico en un 67%
durante 2000--2001 (Programa de Inmunización de Puerto Rico,
datos no publicados, 2002).
Como respuesta
a los recientes casos de tétanos, el DSPR ha 1) seguido
recordándole a los encargados de los cuidados de la salud
de que hay un mayor riesgo de tétanos en las personas de
>=60 años de edad y en quienes no tienen en su historial
la vacuna primaria contra el tétanos; 2) promovido un aumento
en la disponibilidad de TIG para su uso profiláctico y terapéutico;
y 3) notificado a los médicos que la escasez de Td ya terminó
y que la Td está disponible para su uso rutinario (5).
Reporte
de: JC Orengo, MD, Y García, MPH, A Rodríguez, MD,
J Rullán, MD, Puerto Rico Dept of Health. MH Roper, MD,
P Srivastava, MS, TV Murphy, MD, Epidemiology and Surveillance
Div, National Immunization Program; F Alvarado-Ramy, MD,
Div of Applied Public Health Training, Epidemiology Program
Office, CDC.
Nota
Editorial:
El tétanos
es una enfermedad poco común en los Estados Unidos; tras
la introducción de la vacuna con toxoide antitetánico en
los años 40, la incidencia general del tétanos disminuyó
de 0.4 por cada 100,000 miembros de la población en 1947
a 0.02 durante la segunda mitad de los años 90. La proporción
general entre los casos y las muertes disminuyó del 91%
al 11% durante el mismo período. La mayoría de los casos
de tétanos reportados entre 1989 y 1997 ocurrieron en personas
que no habían completado la serie primaria de vacunación
con toxoide antitetánico de 3 dosis o cuyo historial de
vacunación era incierto; no hubo muertes en personas que
recibieron la vacunación primaria contra el tétanos (5--7; CDC, datos no publicados, 2002).
Los adultos
de >=60 años de edad son quienes están en un mayor riesgo
de tétanos y de morir por causas relacionadas al tétano
(5--7). Entre 1998 y 2000, el índice
promedio anual de tétanos en las personas de >=60 años
de edad fue de 0.03 con una proporción de casos y muertes
de 31%, ambos más de dos veces mayores a la de los adultos
de <60 años de edad. Se cree que el mayor riesgo de tétanos
debido a una mayor edad está relacionado con una menor preponderancia
de inmunidad protectora en los grupos de edades mayores.
Los niveles de anticuerpos protectores contra el toxoide
tetánico disminuyen con la edad; para los 70 años, sólo
el 30% de la población está protegida (8). Es posible que las personas
mayores nunca recibieron una serie inicial de vacunación
o que no hayan recibido las vacunas de refuerzo Td subsecuentes.
Las mujeres tienen un riesgo considerablemente menor de
estar protegidas contra el tétanos que los hombres (8) probablemente, en parte,
porque las mujeres tienen una menor probabilidad de haber
recibido una vacuna de refuerzo Td como resultado del servicio
militar.
La escasez
de Td entre 2000--2002 requirió un aplazamiento de las vacunas
de refuerzo para los adolescentes y adultos. Sin embargo,
las dosis de refuerzo dadas como parte del control de una
lesión y la administración de las series primarias en las
personas no vacunadas siguió siendo una prioridad (3). Informes anteriores sobre casos
de tétanos ocurridos en Estados Unidos durante la década
de los 80 y 90 indican que inclusive durante los períodos
en los que había amplia disponibilidad de Td , < 60%
de las personas para las cuales se indicaba la Td recibían
una dosis como parte del control de la herida (5--7).
Recomendaciones
para el uso de Td y TIG para el cuidado de una herida dependen
del tipo de la herida y del historial de vacunación del
paciente. Las personas que han recibido las series iniciales
de vacunación contra el tétanos pero que no han recibido
una vacuna de refuerzo en los 10 años anteriores a cualquier
herida, deben recibir una dosis de refuerzo. Las personas
que tienen heridas contaminadas con tierra, excremento o
saliva, con heridas profundas, o heridas con tejido necrótico
y que no han recibido una vacuna de refuerzo en los 5 años
anteriores también deben recibir una dosis de Td. Las personas
que nunca han recibido una vacuna contra el tétanos o quienes
no conocen o están inseguros sobre su historial médico con
respecto a sus vacunas deben recibir la primera dosis de
una serie primaria en el momento en el que se presenten.
Estos pacientes también deben recibir TIG (250 unidades
inyectadas en forma intramuscular en un lugar distante del
usado para administrar Td a menos que la herida sea superficial
y esté limpia, porque una dosis de Td en ausencia de una
vacuna previa contra el tétanos no inducirá la producción
de los niveles protectores de anticuerpos. Se le debe administrar
TIG terapéutico (3,000--6,000 unidades como 1 dosis) a cualquier
paciente que presente tétanos tan pronto como sea posible
(9).
La mayoría
de los casos de tétanos y prácticamente todas las muertes
asociadas con el tétanos pueden prevenirse mediante una
adecuada vacunación. Debido a que todas las heridas, inclusive
las menores y relativamente limpias, representan un riesgo
de tétanos, los encargados de los cuidados de la salud deben
revisar el estatus de vacunación de todos los pacientes
y administrar la vacuna indicada de toxoide antitetánico
para mantener a sus pacientes totalmente protegidos (1,2).
.
Referencias
- CDC. Diphtheria, tetanus, and pertussis: recommendations
for vaccine use and other preventive measures---recommendations
of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP).
MMWR 1991;40(No. RR-10).
- CDC. Immunization of adolescents: recommendations
of the Advisory Committee on Immunization Practices, the
American Academy of Pediatrics, the American Academy of
Family Physicians, and the American Medical Association.
MMWR 1996;45(No. RR-13).
- Notice to Readers: Shortage of tetanus and diphtheria
toxoids. MMWR 2000;49:1029--30.
- Notice to Readers: Deferral of routine booster doses
of tetanus and diphtheria toxoids for adolescents and
adults. MMWR 2001;50:418, 427.
- Notice to Readers: Resumption of routine schedule
for tetanus and diphtheria toxoids. MMWR 2002;51:529--30.
- Prevots R, Sutter RW, Strebel PM, Cochi SL, Hadler S. Tetanus
surveillance---United States, 1989--1990. In: CDC Surveillance
Summaries (December 11). MMWR 1992;41(No. SS-8).
- Izurieta HS, Sutter RW, Strebel PM, et al. Tetanus
surveillance---United States, 1991--1994. In: CDC Surveillance
Summaries (February 21). MMWR 1997;46(No. SS-2).
- Bardenheier B, Prevots R, Khetsuriani N, Wharton M.
Tetanus surveillance---United States, 1995--1997. In:
CDC Surveillance Summaries (July 3). MMWR 1998;47(No.
SS-2).
- McQuillan
G, Kruszon-Moran D, Deforrest A, Chu SY, Wharton M. Serologic
immunity to diphtheria and tetanus in the United States.
Ann Int Med 2002;136:660--6.
- American
Academy of Pediatrics. Tetanus. In: Pickering LK, ed.
2000 Red book: report of the Committee on Infectious Diseases.
25th ed. Elk Grove Village, Illinois: American Academy
of Pediatrics, 2000:563--8.
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