Tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos: Obtener el valor de su dinero en el seguro médico
Actualmente, muchas compañías de seguros utilizan gran parte del dinero de las primas de sus clientes en costos administrativos y en ganancias, incluyendo los sueldos de los ejecutivos, gastos generales y comercialización. Gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, a partir de 2011, los consumidores recibirán más valor por el dinero de sus primas porque las compañías de seguros estarán obligadas a gastar de un 80 a un 85 por ciento de los dólares provenientes de primas en asistencia médica y en mejoras en la calidad de los cuidados de salud, en lugar de emplearlo en gastos administrativos. De no hacerlo, las compañías de seguros deberán entregar un reembolso a sus clientes a partir de 2012.
El 22 de noviembre de 2010, la Administración de Obama emitió una regulación de aplicación de esta póliza, conocida como la disposición de la "Tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos" de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.
Más del 20 por ciento de los consumidores que compran cobertura en el mercado individual en estos momentos, lo hacen en planes que gastan más de 30 centavos de cada dólar de las primas en gastos administrativos. Un 25 por ciento adicional de los consumidores en este mercado están en planes que gastan entre 25 y 30 centavos de cada dólar de las primas en gastos administrativos. Y en algunos casos extremos, los planes de seguro gastan más de un 50 por ciento de cada dólar de las primas en gastos administrativos. Esta regulación ayudará a los consumidores a obtener un buen valor por el dinero de sus primas del seguro de salud.
En 2011, las nuevas normas protegerán hasta 74.8 millones de estadounidenses con cobertura de seguro, y los cálculos indican que hasta 9 millones de estadounidenses podrían ser elegibles para obtener un reembolso, a partir de 2012, por hasta $1.4 mil millones. Los reembolsos promedio por persona podrían ascender a $164 en el mercado individual. A continuación se incluyen detalles importantes sobre la nueva regulación.
Cómo lo ayudan estas nuevas regulaciones - Garantizar valor para los consumidores
Las nuevas normas de la tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos responsabiliza a las compañías de seguros y aumentan el valor de los consumidores de la siguiente manera:
- Establecer mayor transparencia y responsabilidad: A partir de 2011, la ley exige que las compañías de seguros informen públicamente cómo emplean el dinero proveniente de las primas. Esta información brindará a los consumidores información importante sobre cómo se gasta su dinero de las primas, que represente claramente cuánto dinero se destina realmente a los servicios de salud y a las actividades para mejorar la calidad de los cuidados de salud en oposición a cuánto dinero se destina a gastos administrativos como marketing, publicidad, subsidios, salarios de ejecutivos y bonificaciones.
- Asegurar que los estadounidenses reciban una cobertura correspondiente a lo que pagan por sus primas: A partir de 2011, la ley exige que las compañías de seguros en el mercado individual y de grupos pequeños gasten al menos el 80 por ciento del dinero de las primas que se recauda en servicios médicos y en actividades para el mejoramiento de la calidad. Las compañías de seguros en el mercado de los grandes grupos deben gastar al menos el 85 por ciento del dinero de las primas en servicios médicos y actividades para mejorar la calidad.
- Ofrecer reembolsos a los consumidores: Las compañías de seguros que no cumplen la norma de la tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos estarán obligadas a ofrecer reembolsos a sus consumidores. Los aseguradores estarán obligados a hacer la primera ronda de reembolsos a los consumidores en 2012. Los reembolsos deben pagarse antes del 1 de agosto de cada año. A los afiliados que se les adeude un reembolso percibirán una reducción en sus primas, recibirán un cheque de reembolso; o si la persona inscrita efectúa el pago por tarjeta de crédito o débito, se le realizará un reembolso de la suma total a la misma cuenta utilizada por el afiliado para pagar la prima. En algunos casos, el cheque puede enviarse al empleador que ha pagado la prima a nombre del afiliado. Independientemente de si los afiliados reciben el cheque directa o indirectamente a través de su empleador, cada afiliado debe recibir un reembolso que es proporcional al monto de la prima pagada por dicho afiliado.
Trabajo con expertos del estado: Desarrollo de la regulación de la tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio exige a la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) elaborar definiciones uniformes y metodologías para el cálculo de la tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos de las compañías de seguros. Los comisionados de seguro en todos los estados tienen la responsabilidad de proteger los intereses de la población en general, los tenedores de póliza y los afiliados dentro de sus respectivos estados. La regulación actual certifica y adopta las recomendaciones que la NAIC presentó a la Secretaría de Salud y Servicios Humanos (HHS) el 27 de octubre de 2010. También incorpora las recomendaciones de una carta que la NAIV envió a la Secretaría el 13 de octubre de 2010. El informe de la NAIC fue aprobado por unanimidad por los representantes de todos los estados y el Distrito de Columbia, y es el resultado de meses de audiencias públicas y consultas con consumidores, empleadores, aseguradores y otras partes interesadas. La NAIC tiene una larga historia que la vincula al desarrollo de este tipo de normas a través de un proceso transparente con la participación de las partes interesadas, y este proceso no fue la excepción.
La regulación de la tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos describe los requerimientos de divulgación y presentación de informes, la forma en que las compañías de seguros calcularán su tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos y proporcionarán reembolsos, y cómo podrían hacerse ajustes a la norma de la tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos para protegerse de la desestabilización del mercado.
Requisitos de presentación de informes de las aseguradoras
A partir de 2011, las compañías de seguros que emitan pólizas a individuos, así como a pequeños y grandes empleadores, tendrán que informar la información siguiente en cada estado que hacen negocios:
- Total de primas ganadas.
- Total de reembolsos por servicios clínicos.
- Total de gastos en actividades para mejorar la calidad.
- Total de gastos en los otros costos que no son reclamaciones sin incluir impuestos federales y estatales y tarifas.
El HHS hará público estos informes por lo que los residentes de cada estado tendrán información sobre el valor de los planes de salud ofrecidos por diferentes compañías de seguros en sus estados.
Un asegurador presentará un informe de datos de primas y gastos agregados para cada mercado, excepto para los planes llamados "expatriados" y "mini-med". En el caso de estos planes, los aseguradores podrán informar sus experiencias por separado. Aunque la NAIC no hizo una recomendación formal sobre este tema, en su carta enviada a la Secretaria Sebelius el 13 de octubre de 2010, la NAIC recomendaba que la Secretaría excluyera los planes de expatriados - seguro médico que se ofrece a los ciudadanos estadounidenses que viven o trabajan en el extranjero - de los nuevos requisitos. El HHS autoriza el mismo proceso para los planes mini-med - productos de seguros con límites anuales de dinero muy bajos y primas bajas – para permitir que este tipo de cobertura continúe hasta el 2014, momento en el que estarán disponibles opciones mejores y más asequibles para los consumidores.
Actividades que mejoran la calidad de los cuidados de salud
Siguiendo las recomendaciones de la NAIC, esta regulación especifica un conjunto integral de "actividades para mejorar la calidad" que permite futuras innovaciones y que puede contar para el 80 o 85 por ciento estándar. Las actividades para mejorar la calidad deben tener como fundamento las prácticas basadas en pruebas, deben tener en cuenta las necesidades específicas de los pacientes, y estar diseñadas para aumentar las probabilidades de que los resultados de salud deseados puedan medirse objetivamente.
Con el fin de mantener los incentivos para la innovación, no se exigirá a los aseguradores la presentación de pruebas iniciales con el fin de designar una actividad para " mejorar la calidad" cuando inicialmente comiencen a implementarla. Sin embargo, para asegurar el valor, el asegurador tendrá que mostrar resultados medibles que proceden de la actividad para mejorar la calidad con el fin de reafirmar que en realidad mejora la calidad.
Fecha de presentación de informes y reembolsos
Por lo general, la regulación requiere que las compañías de seguros de salud informen a la Secretaría antes del 1 de junio de cada año. El primer informe, que contiene los datos del año 2011, vencerá en 2012, lo que concede un período de tiempo suficiente a los aseguradores para hacer los ajustes necesarios para la presentación de sus informes. Los aseguradores deberán otorgar la primera ronda de reembolsos a los consumidores antes de agosto de 2012, en base a su tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos de 2011. Según la regulación, los planes de expatriados y mini-med que informan por separado deberán informar los datos a la Secretaría con mayor rapidez.
Tratamiento de impuestos en el cálculo de reembolsos
De acuerdo con las recomendaciones de la NAIC, la regulación permitirá a los aseguradores deducir impuestos federales y estatales que se aplican a la cobertura de seguros médicos de los ingresos de las primas de una compañía de seguros luego de calcular su tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos. Tal como lo recomienda la NAIC, los impuestos que se calcularon a partir de los ingresos de las inversiones y las ganancias de capital no serán deducidos de los ingresos de la prima. En el caso de planes sin fines de lucro, podrá deducirse el gravamen que están obligados a pagar en lugar de los impuestos.
Acuerdo para asegurar que los consumidores tengan acceso continuo a la cobertura
Con el fin de proteger contra la desestabilización del mercado, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio estipula que los requisitos y metodologías de presentación de informes para calcular la tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos "sea diseñada para tener en cuenta las circunstancias especiales de los pequeños planes, diferentes tipos de planes y nuevos planes".
- Planes más pequeños. Consistent with NAIC recommendations, this regulation allows insurers to add to their medical loss ratio a “credibility adjustment” when the insurer’s medical loss ratio for a market within a State is based on less than 75,000 people enrolled for an entire calendar year. El ajuste de credibilidad que recomienda la NAIC y que se adoptada en la regulación aborda la falta de fiabilidad de experiencia desde el punto de vista estadístico, en base a un pequeño número de personas con cobertura. Específicamente:
- Un asegurador que tiene menos de 1,000 personas inscritas durante todo un año calendario carece de suficiente experiencia para calcular una tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos confiable o significativa. La experiencia de estos aseguradores muy pequeños no puede confirmar debidamente que hayan cumplido o no las normas de la tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos, y como resultado, estos aseguradores se consideran no creíbles y no será necesario que brinden reembolsos.
- Se considera que un asegurador que tiene de 1,000 a 75,000 personas inscritas durante todo un año calendario tiene experiencia "parcialmente creíble", y en consecuencia, la regulación adiciona un "ajuste de credibilidad" a su tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos.
- Se considera que un asegurador que tiene 75,000 o más personas inscritas en un plan durante todo un año calendario tiene experiencia "absolutamente creíble" y pagará reembolsos basados en su tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos real sin ningún ajuste de credibilidad.
La NAIC autorizó un análisis exhaustivo por parte de una conocida empresa de consultoría actuarial nacional, y confió en los resultados obtenidos para desarrollar su cálculo del ajuste de credibilidad. En el desarrollo de sus recomendaciones, la NAIC señaló que los métodos y factores de ajuste de credibilidad deben ser supervisados y reevaluados en vista de la experiencia adquirida. La Administración tiene la intención de vigilar cuidadosamente los efectos y la adecuación del planteamiento inicial de la regulación al ajuste de credibilidad en los próximos tres años.
- Planes más recientes. De acuerdo con las recomendaciones de la NAIC, algunos aseguradores que se hayan incorporado al mercado de seguros recientemente pueden presentar demoras en la presentación de sus informes de la tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos hasta el año próximo. Cuando un 50 por ciento o más de los ingresos de las primas de un asegurador representa las pólizas que no han entrado en vigor para un calendario completo, ellos serán elegibles para retrasar la presentación de informes hasta el año siguiente. Esto significa que más de la mitad de los ingresos totales de las primas de un emisor dentro de un mercado en particular en un estado tendría que ser de las pólizas que recién se emiten después del 1 de enero del año. En este caso, la tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos (MLR) del emisor para el año siguiente incluirá la experiencia a plazos, así como la experiencia del año en curso en que presenta los informes de la MLR.
Permitir a las compañías de seguros aplazar los informes de negocios más recientes reduce las barreras a la entrada en el mercado al reducir el riesgo de no cumplir la norma de la MLR y tener que pagar un reembolso.
- Planes Mini-Med y de expatriados. Con el fin de abordar las circunstancias especiales de los planes mini-med y de expatriados, el HHS aplicará un ajuste metodológico a la forma en que se calcula la tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos para dichos planes. El ajuste metodológico comprenderá el gasto inusual y las estructuras de las primas de planes mini-med y de expatriados, y permitirá a sus emisores solicitar un ajuste para las reclamaciones médicas que se informan y los gastos en mejoras de la calidad. Debido a que existe información limitada para informar este tipo de ajuste, esta regulación estipula que los emisores de planes mini-med y de expatriados realicen sus informes con mayor rapidez, de modo que el HHS pueda recibir y revisar los datos sobre sus estructuras y rentabilidad de gastos. Estos cambios en la metodología para la presentación de informes y reembolsos se aplican sólo en el año calendario 2011, y como se señaló anteriormente, se les exige a dichos planes presentar sus informes anticipadamente ante la Secretaría, si solicitan este tipo de ajuste. Para mejorar la transparencia y garantizar que los consumidores sean conscientes del producto que están comprando, el HHS requerirá a los aseguradores que venden pólizas de planes mini-med brindar un aviso destacado con respecto a los beneficios y la cobertura proporcionada por la póliza.
Acuerdo para evitar la desestabilización del mercado
En el mercado individual, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio permite a la Secretaría ajustar la norma de la tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos para un estado, si se determina que el hecho de cumplir con el 80 por ciento de la norma de la tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos puede desestabilizar el mercado individual. De acuerdo con las recomendaciones de la NAIC, la regulación establece un proceso para que los estados soliciten un ajuste de hasta tres años, una transición estatal efectiva. Con el fin de calificar para este ajuste, un estado debe demostrar que al exigir a los aseguradores en su mercado individual que cumplan con el 80 por ciento de la MLR existen probabilidades de desestabilizar el mercado individual, y esto podría traer como consecuencia que hayan menos opciones para los consumidores.
El enfoque adoptado en la regulación está diseñado para dar a los estados, y otras partes interesadas, la plena oportunidad de presentar información pertinente que la Secretaría necesita para tomar una determinación oportuna, acerca de si un ajuste de la norma de la tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos, establecida por la ley, se justifica para los aseguradores en ese mercado individual en particular. Es consecuente con las recomendaciones que contiene la carta de la NAIC con fecha 13 de octubre de 2010.
Cumplimiento de la ley
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio otorga a la Secretaría autoridad directa para el cumplimiento de la ley respecto de los requisitos de la tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos. Sin embargo, el HHS reconoce la capacidad de los estados de cooperar con el cumplimiento de la ley y aceptará los resultados de una auditoría del estado para el cumplimiento de la MLR, si se basan en los requerimientos de la tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos que se establecen en la ley y las regulaciones federales.
La regulación también exige a los aseguradores conservar la documentación que se refiere a los datos que informaron, y brindar acceso a estos datos y sus instalaciones al HHS, por lo que el cumplimiento de los requisitos de presentación de informes y reembolsos puede ser verificado.
Por último, la regulación impone sanciones monetarias civiles si un asegurador no cumple con los requerimientos para la presentación de informes y reembolsos establecidos en la regulación, y detalla los criterios y el proceso para determinar si corresponde y en qué cantidad deben imponerse dichas sanciones. A pesar de que la ley permite al HHS imponer sanciones monetarias por separado por el no cumplimiento de la tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos, el HHS ha adoptado las sanciones de la HIPAA en esta regulación. La penalización que establece la regulación por cada violación es de $100 por entidad, por día, por persona afectada por la violación.
Publicado: 22 de noviembre de 2010