¿Pueden las comunidades terapéuticas tratar a las poblaciones con necesidades especiales?
Las investigaciones demuestran que las personas con necesidades especiales o complejas pueden ser tratadas en las CT. Por ejemplo, las personas con enfermedades mentales que ocurren simultáneamente con el abuso de drogas pueden ser tratadas en los programas de las CT localizados en los refugios, residencias comunitarias, clínicas de tratamiento diurno, ambientes de hospitalización parcial o en los hospitales. Los programas de CT basados en la comunidad proporcionan un tratamiento eficaz para clientes con un historial criminal, pero también se han establecido programas de CT exitosos para los delincuentes con problemas de drogas en ambientes correccionales. Otras poblaciones especiales con problemas de abuso de drogas que pueden beneficiarse de los programas de CT incluyen los adolescentes, las mujeres y sus hijos, las personas con VIH/SIDA y las personas sin hogar.
Para estas poblaciones, a menudo se incorporan las estrategias y los servicios de tratamientos especializados como parte de la CT. El apoyo puede incluir servicios de cuidado de niños para las madres; programas dirigidos a normalizar el proceso de desarrollo para los adolescentes; acceso a servicios sociales y de salud mental para los toxicómanos con enfermedades mentales; atención dirigida a cambiar la manera de pensar y el comportamiento criminal del delincuente; y enlace con los servicios médicos y sociales para aquellos con VIH/SIDA. El tratamiento individual, incluyendo la duración de la estadía diseñada de acuerdo con las necesidades de la persona, es especialmente importante debido a la complejidad de los posibles problemas. Además, puede ser necesario modificar las actividades clínicas y administrativas de la CT en cuanto a las sanciones disciplinarias, las interacciones con los compañeros, y el nivel de confrontación en los grupos.
Mujeres
Las mujeres que ingresan a tratamiento para el abuso de drogas a menudo tienen muchos problemas serios. Muchas sufren de una baja auto-estima, depresión u otros trastornos de la salud mental; están en relaciones abusivas; tienen poco acceso a servicios médicos, de salud mental o sociales; no tienen las habilidades necesarias para conseguir trabajos adecuados; y tienen preocupaciones relacionadas con la custodia de sus hijos.
Tanto los programas sólo para mujeres como aquellos mixtos pueden ser útiles para tratar los problemas de drogas de las mujeres. Como se puede esperar, los programas sólo para mujeres y los programas con los porcentajes más altos de mujeres, generalmente proporcionan más de los servicios que las mujeres necesitan. La evidencia sugiere que estos servicios pueden contribuir a que las mujeres permanezcan significantemente más tiempo en tratamiento, lo que está relacionado con mejores resultados del mismo.
Los nuevos enfoques en las CT para tratar a las mujeres con drogadicción frecuentemente se dirigen a los asuntos relacionados con la familia y los hijos. Algunos programas modelo han encontrado que permitiendo que los hijos de la paciente vivan con ella en la CT puede mejorar su salud mental y alargar su permanencia en el programa. Aunque la evidencia tiende a apoyar los beneficios de los servicios especializados para las mujeres, se necesitan realizar más investigaciones para determinar la estructura óptima del tratamiento en la CT para satisfacer las necesidades de las mujeres.
Adolescentes
El ambiente altamente supervisado de la CT residencial es beneficioso para los jóvenes con problemas. Un estudio de los resultados de los tratamientos para la drogadicción en adolescentes demostró que era más probable que los adolescentes tratados en los programas de las CT tuvieran experiencia previa con tratamientos para la drogadicción, problemas más severos, y un historial de problemas con el sistema judicial, que aquellos que estaban en programas libres de drogas no residenciales. A pesar de que son más difíciles de tratar, los adolescentes en estos programas de CT tienen resultados mucho mejores en cuanto al uso de drogas, ajuste psicológico, rendimiento escolar y actividades criminales.
Otro estudio comparó los resultados de los adolescentes referidos a través de los programas de libertad condicional a tratamiento en las CT, con los resultados de aquellos referidos a hogares para grupos sin servicios especializados de tratamiento para la drogadicción. Los hogares para grupos eran del mismo tamaño y ofrecían el mismo período de estadía que la CT. El estudio encontró que hubo fuertes reducciones en el uso de drogas, en el comportamiento criminal y en las medidas de disfunción psicológica a los 3 meses para todos los participantes. Sin embargo, después de ese período, aquellos en la CT mantuvieron o mejoraron sus logros en cuanto a comportamientos problemáticos, mientras que aquellos en los hogares para grupos no lo hicieron.
Varios estudios han examinado los efectos a plazos más largos para los adolescentes que han participado en las CT. Por ejemplo, un estudio siguió a los adolescentes tratados en seis CT. Un año después del tratamiento, estos adolescentes mostraron disminuciones significativas en el uso del alcohol, la marihuana y otras drogas ilícitas, así como reducciones en la actividad criminal y otros comportamientos antisociales. Aunque el tiempo planeado de la estadía variaba entre las seis CT objeto del estudio, el haber completado el tratamiento estuvo fuertemente vinculado a mejores resultados. Las reducciones en el uso de drogas también estaban fuertemente relacionadas con el hecho de tener buenas relaciones con los consejeros y de evitar reunirse con delincuentes después del tratamiento. Las actividades criminales después del tratamiento eran mayores para los que se asociaban con malhechores.
A menudo es necesario modificar algunos de los componentes tradicionales de la CT para acomodar a las diferencias en el desarrollo de los adolescentes y para facilitar su madurez. Las modificaciones pueden incluir menos jerarquía y confrontación y mayor prioridad a la educación en vez de al trabajo. Por ejemplo, muchas de las CT para adolescentes tienen una escuela allí mismo. Además, estos programas ofrecen un rango de servicios para la familia que requieren la participación de la misma. Después de terminar el tratamiento formal, frecuentemente se hacen arreglos para continuar con el cuidado.
Personas con trastornos coexistentes de salud mental
Las personas que tienen trastornos coexistentes de salud mental y de abuso de drogas están entre las más difíciles de tratar. Estas personas a menudo tienen impedimentos serios y complejos en múltiples áreas, además de su drogadicción y su enfermedad mental. Se pueden adaptar las CT para tratar a las personas con trastornos mentales, incluyendo en algunos casos, el uso de medicamentos psicotrópicos para tratar enfermedades mentales serias. Un estudio reciente comparó a una CT para personas que no tenían hogar, estaban mentalmente enfermos y eran toxicómanas a una residencia comunitaria basada en el modelo tradicional de tratamiento para la salud mental. En el modelo de salud mental, se albergaban a las personas en una alternativa menos restrictiva a la del hospital psiquiátrico al enlazar un alto nivel de libertad personal con consejería, entrenamiento en habilidades, y monitoreo de cumplimiento con su medicación. La CT proporcionó tratamiento integrado de salud mental y drogadicción en un ambiente jerárquico altamente estructurado que enfatiza la auto-ayuda mutua y la participación comunitaria en el tratamiento. Aquellos en la CT mostraron mayor progreso en todas las medidas de psicopatología que aquellos en la residencia comunitaria. Además, en comparación con la residencia comunitaria, el programa de la CT retuvo por más tiempo a las personas con mayores impedimentos. Los investigadores concluyeron que la mayor estructura proporcionada por la CT puede ser una opción mejor para esta población que el modelo menos restrictivo de la residencia comunitaria.
Otro estudio que probó las modificaciones a la CT para acomodar a los toxicómanos sin hogar con problemas coexistentes de salud mental, incluyó una mayor flexibilidad en cuanto a los requerimientos del programa, una reducción en el tiempo de las actividades y del nivel de confrontación, y una mayor sensibilidad a las necesidades individuales. Un segundo grupo de modificaciones para una CT de baja intensidad, le permitió a los residentes mayor libertad para salir del local durante las primeras etapas de tratamiento, ofreció servicios en ambientes de tratamiento diurno fuera de la residencia, disminuyó el nivel de responsabilidad paritaria, y aumentó la cantidad de asistencia directa del personal. Las CT modificadas fueron comparadas al "tratamiento usual", que consistía en una mezcla heterogénea de las alternativas que a menudo eran enfrentadas después de ser dados de alta de los albergues o de las instalaciones psiquiátricas. Los análisis comparativos de los resultados de los tratamientos de las CT modificadas con los de las opciones usuales encontraron que el uso de drogas se redujo en ambos grupos aunque la participación en las CT modificadas llevó a mejorías mucho mayores, en cuanto a la actividad criminal y los indicadores de depresión.
Población involucrada en el sistema judicial
Ya que el abuso de drogas y el crimen a menudo están ligados, muchos de los toxicómanos o drogadictos también están involucrados con el sistema judicial. Algunos de los estudios más exhaustivos de investigación se han realizado sobre los tratamientos para las poblaciones implicadas en el sistema judicial. Estos estudios han encontrado que los tratamientos de las CT basadas en las prisiones tienen ventajas en preparar a los encarcelados para que regresen a la comunidad y para crear un ambiente carcelario más seguro y mejor administrado. Los mejores resultados se consiguen con los ofensores involucrados con drogas cuando éstos participan en los tratamientos de las CT basadas en la comunidad al momento de realizar la transición entre la cárcel y su reingreso a la comunidad.
Uno de estos estudios siguió a los presidiarios toxicómanos y drogadictos del Sistema Correccional del Estado de Delaware para determinar la eficacia de la continuidad de cuidado sobre la recaída en el uso de drogas y la reincidencia en la actividad criminal. La continuidad del cuidado comenzó en la prisión con un programa de CT financiado por el estado llamado "The Key" ("La Llave"). Los presidiarios hicieron su transición a la comunidad a través de un programa que les autorizaba trabajar durante el día en la comunidad pero que requería que regresaran a la instalación de seguridad por las noches. A algunos de los presidiarios se les asignó al azar al programa de trabajo usual y a otros se les asignó a "Crest", una CT con programa de trabajo de salida. En la tercera etapa del tratamiento, algunos de los que habían completado el programa de trabajo de salida en la CT Crest y estaban viviendo en la comunidad, continuaron en un programa de asistencia posterior, que proporcionaba una continuación del monitoreo por los consejeros de la CT, consejería de los pacientes no residenciales, terapia de grupo, y sesiones en familia.
Un año después del final previsto del programa de trabajo de salida, hubo porcentajes significativamente más altos de los presidiarios que habían participado en Crest, o tanto en Key y Crest, que no habían vuelto a usar drogas ni a ser arrestados, que aquellos que habían sido asignados al programa usual de trabajo. Además, los resultados para aquellos que habían participado tanto en Key como en Crest eran mejores que los de los otros tres grupos.
A los 3 años de haber participado en el programa de trabajo, los graduados del tratamiento Crest, y en especial aquellos que continuaron con el programa de asistencia posterior, tuvieron resultados mucho mejores en cuanto a no recaer en el uso de drogas ni ser arrestados, que aquellos que habían abandonado los programas. Este estudio también realza el valor de continuar con el tratamiento de los ofensores durante el período de transición de reingreso a la comunidad.
Otro estudio realizado en el Establecimiento Correccional R.J. Donovan en San Diego, California, investigó el efecto de la CT sobre la reincidencia criminal en el caso de los presidiarios con problemas de drogas. Este estudio comparó las tasas de re-encarcelación y el tiempo hasta la re-encarcelación para aquellos asignados al azar a las CT basadas en la prisión (el programa Amity) con las tasas de un grupo de control que no recibió tratamiento. Después de haber salido de la cárcel, algunos presidiarios que completaron el programa Amity optaron por ingresar a Vista, una CT con programa de asistencia posterior basado en la comunidad y diseñado para complementar y continuar el currículo del programa de la prisión. Aquellos que más se beneficiaron fueron los que continuaron y completaron su tratamiento en el programa Vista.
En el seguimiento realizado a los tres años de haber salido los presidiarios de la cárcel, se encontraron resultados similares. Solamente el 27 por ciento de los que completaron el tratamiento Vista fueron arrestados nuevamente, comparado con el 75 por ciento de los sujetos sin tratamiento que había servido de control. Entre los que regresaron a la prisión, hubo una relación substancial entre el tiempo que estuvieron en tratamiento y el tiempo en que demoraron en regresar a la presión, demostrando que los que estuvieron más tiempo en tratamiento demoraron más en ser reencarcelados.
Las personas que viven con VIH/SIDA
Varios estudios han demostrado que las CT pueden ser eficaces en el cuidado de toxicómanos VIH positivos y en modificar el comportamiento de riesgo para reducir la transmisión del VIH. A finales de la década de los ochenta, cuando el SIDA se consideraba una enfermedad mortal, se desarrollaron varios enfoques para modificar las CT de manera que proporcionasen un medio terapéutico integral de varios niveles que se dirigían a los problemas diversos de las personas con VIH/SIDA.
Uno de estos modelos en Nueva York combinó ciertos principios modificados de las CT con los estándares de cuidado médico y psiquiátrico de los hogares para enfermos para mejorar la salud física y psicológica. Este modelo ha evolucionado de acuerdo con los adelantos en los tratamientos para el SIDA. Otro modelo modificado de la CT en San Francisco fue diseñado para involucrar y retener a las personas VIH positivas en el tratamiento, y ponerlas en contacto con los servicios médicos, psiquiátricos y sociales adecuados. Las modificaciones a esta CT incluyeron el proporcionar a las personas con un ingreso acelerado al programa, una evaluación más exhaustiva, un porcentaje más alto de personal profesional de la salud mental y médico, y una mayor atención a los problemas del personal como el estrés, la congoja y el agotamiento total.
Varios estudios han encontrado que el tratamiento en la CT reduce el riesgo del VIH al reducir el uso de las drogas inyectables. El tiempo del tratamiento, un pronóstico importante de los resultados del uso de drogas, también puede ser importante en la reducción de algunos comportamientos de riesgo para el VIH. En un estudio realizado en San Francisco, se encontró que hubo reducciones en el uso de drogas inyectables y de prácticas sexuales riesgosas tanto en la CT tradicional como en la CT modificada para tratamiento diurno. Mientras más tiempo la persona estuviera en tratamiento, menor era la probabilidad de que se involucrara en comportamientos riesgosos.