Elección y Uso de un Plan de Salud

Uso de la asistencia

7. ¿Cómo puedo aprovechar al máximo mi plan?

Para obtener la mejor asistencia haga lo siguiente:

Manténgase informado

• Lea su póliza de seguro de salud y el manual para los miembros. Cerciórese de que los entiende bien, especialmente la información acerca de los beneficios, la cobertura y las limitaciones. Los materiales de ventas o resúmenes del plan no le dan información completa.
• Averigüe si su plan tiene una revista o boletín informativo. Estos pueden ser una buena fuente de información acerca del funcionamiento del plan y de políticas importantes que afectan a su asistencia.
• Hable con su agente de beneficios de seguros en su trabajo para obtener más información acerca de su póliza.
• Pregunte cómo hará la aseguradora para notificarle los cambios que ocurran en la red de proveedores o en los servicios cubiertos mientras usted forma parte del plan.

Hágase cargo de la situación

• Pídale información a su médico acerca de exámenes de detección habituales para saber cómo está su salud. Hable del riesgo de contraer ciertas enfermedades. ¿Qué tipos de estilo de vida y cambios necesita usted para reducir sus riesgos o prevenir enfermedades?
• Haga preguntas e insista en que le den respuestas claras. Pregunte acerca de los riesgos y los beneficios de exámenes y tratamientos. Dígale a su médico lo que a usted le gusta y le disgusta en cuanto a sus opciones de asistencia de salud.
• Cerciórese de que entiende las instrucciones del médico y que puede seguirlas. Tal vez desee llegar acompañado de otra persona o tomar apuntes para que le ayuden a recordar lo que se ha dicho.

Lleve un control

• Anote sus inquietudes. Comience a llevar un registro para anotar los síntomas que tiene para que cuando visite al médico le sea más fácil explicarle sus problemas de salud.
• Organice archivos de salud para sus familiares en su hogar. Esto le ayudará a llevar un control de la asistencia de salud. Incluya en éstos antecedentes de vacunas, enfermedades, tratamientos y visitas hospitalarias. Pida copias de los resultados de las pruebas de laboratorio. Mantenga una lista de sus medicamentos, señale los efectos colaterales y otros problemas (por ejemplo, otros medicamentos y comidas que no deben tomarse al mismo tiempo).

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8. ¿Cómo puedo recibir asistencia?

Saber qué puede esperar de su plan de salud y cómo funciona éste son pasos clave para obtener la asistencia que usted necesita. Haga las siguientes preguntas:

• ¿Cuál es el horario de los consultorios? Qué debo hacer si necesito asistencia cuando los consultorios estén cerrados?
• ¿Cómo hago las citas? Qué tan rápido puedo esperar que me vean cuando estoy enfermo (a) o cuando necesito recibir asistencia de rutina?
• Si necesito exámenes de laboratorio, se hacen éstos en el consultorio del médico o me enviarán a un laboratorio?
• ¿Será la mayoría de mis citas con el médico de asistencia primaria? También prestarán servicios a veces "nurse practitioners" (las enfermeras ayudantes de medicina) o "physicians' assistants (los asistentes de médicos)?
• ¿Hay un servicio de consulta telefónica directa? Algunos planes tienen servicios telefónicos gratuitos para ayudar a los miembros a resolver un problema que tal vez no requiera acudir al médico.

Averigüe en qué forma le brinda asistencia el plan fuera de la zona de servicio y qué debe hacer usted para recibir asistencia. Esto es especialmente importante si viaja con frecuencia, si se ausenta de su hogar durante largos períodos o si tiene familiares que estudian en otro lugar.

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9. ¿Qué debo hacer si tengo que hospitalizarme?

El momento indicado para saber qué reglas tiene el plan respecto a la asistencia hospitalaria es antes de que la necesite.

Hospitalizaciones planificadas

A menos que se trate de una emergencia médica, es probable que su plan de salud o su médico de asistencia primaria tenga que dar una autorización previa (certificación de preadmisión) para que usted pueda ser hospitalizado. De lo contrario, es probable que el costo de su asistencia hospitalaria no reciba cobertura. Haga las siguientes preguntas:

• ¿Cuáles hospitales forman parte de la red del plan?
• ¿Hay un límite en cuanto al tiempo que puedo estar hospitalizado?
• ¿Quién decide cuándo se me va a dar de alta?
• ¿Cubrirá el plan la asistencia de seguimiento necesario, por ejemplo internarme en un hogar de convalecencia o recibir asistencia de salud domiciliaria?
• Si tengo un problema de salud grave, ¿asignará el plan a alguien para que supervise la asistencia que se me ofrece y se cerciore de que se están atendiendo mis necesidades?

Pregunte cuál es la política de la aseguradora cuando se trata de obtener una segunda opinión médica para decidir si se necesitan intervenciones quirúrgicas u otro tipo de tratamiento. ¿Se fomentan o se exigen las segundas opiniones? ¿Quién paga?

Asistencia de emergencia o de urgencia

Si usted requiere asistencia de emergencia verdaderamente, debe acudir al hospital más cercano lo más pronto posible. Es importante que sepa qué tipo de problemas médicos se definen como emergencias y qué hacer para recibir servicios de ambulancia, si los requiere. La mayoría de los planes exigen que se les informe antes de que transcurra cierto tiempo desde el momento de admisión al departamento de emergencias de un hospital. Si el hospital no forma parte de la red del plan, es posible que usted sea transferido a un hospital que sí forme parte de la red cuando su problema se haya estabilizado. Haga las siguientes preguntas:

• ¿Cómo define la aseguradora la "asistencia de emergencia"? ¿Qué enfermedades o traumatismos se consideran emergencias?
• ¿Cómo gestiona la aseguradora la "asistencia de urgencia" después de las horas normales de trabajo? La asistencia de urgencia se da en casos de problemas que no son verdaderas emergencias pero que necesitan atención médica inmediata. Averigüe lo que su aseguradora considera que es asistencia de urgencia. Entre los ejemplos que pueden mencionarse están el dolor de garganta con fiebre, las infecciones del oído y las dislocaciones graves. Llame a su médico de asistencia primaria o al servicio de consulta telefónica directa para saber qué hacer. También es posible que la aseguradora tenga centros de asistencia de urgencia para los miembros.
• ¿Cómo puedo obtener asistencia de urgencia o asistencia hospitalaria si estoy fuera de la zona? Cómo debo informar a la aseguradora y cuánto tiempo después de haber recibido la asistencia?

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10. ¿Qué debo hacer si no estoy satisfecho con la asistencia que recibo?

Para obtener los mejores servicios y asistencia es necesario entender cómo funciona su plan de salud, cuáles son sus derechos y cómo quejarse si es necesario.

Usted tiene derecho a recibir copias de los resultados de los exámenes e información médica de relativa a su persona. Si forma parte de un plan de asistencia medica prepagada, puede pedir que le cambien a su médico de asistencia primaria si no está contento con los servicios que éste le presta. También es posible que pueda cambiar de planes durante la afiliación abierta.

La mayoría de los planes tienen un proceso de apelación que usted y su médico pueden usar si usted no está de acuerdo con las decisiones de la aseguradora. Si su plan se niega a pagar los servicios, usted puede quejarse o presentar un reclamo respecto a cualquier decisión que usted considere injusta, o puede apelarla.

Puede ponerse en contacto con la división de servicios para los miembros de su plan para obtener más información o para quejarse. Use plenamente el proceso de quejas de su plan antes de adoptar otras medidas.

Cerciórese de que mantiene registros escritos de lo siguiente:

• Toda la correspondencia que tenga con la aseguradora.
• Formularios de reclamaciones y copias de las facturas.
• Conversaciones telefónicas, a saber, la fecha y la hora, las personas con las que habló y la índole de cada llamada.

Si el plan no le satisface, usted puede decidir presentar la cuestión a su administrador de beneficios para los empleados, a su comisario estatal de seguros, a su departamento estatal de salud o al sistema jurídico. Si usted es beneficiario de Medicare o Medicaid, tiene otras formas de presentar un reclamo por conducto de esos programas, acerca de la atención que ha recibido de un plan o proveedor. Para obtener información, póngase en contacto con la organización de examen por homólogos médicos (Medical Peer Review Organization) de su estado o el programa estatal de Medicaid.

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Enfoque

Su médico de asistencia primaria

Su médico de asistencia primaria le servirá de médico permanente. Éste gestionará la asistencia que usted reciba y junto con usted tomará la mayoría de las decisiones médicas acerca de la asistencia que usted reciba como paciente. Muchos planes pagan la asistencia prestada por especialistas sólo si usted ha sido remitido por su médico de asistencia primaria.

La organización de mantenimiento de la salud (HMO) o la aseguradora de punto de servicios (POS) le dará una lista de los médicos entre los que usted elegirá a su médico de asistencia primaria (generalmente un médico de medicina familiar, internista, obstetra/ginecólogo o pediatra). Ello podría suponer que usted tenga que elegir a un nuevo médico de asistencia primaria si su médico actual no forma parte del plan.

Los planes de punto de servicios (PPOs) permiten a los miembros acudir a médicos de asistencia primaria que no forman parte de la red (a un costo más elevado). Los planes de indemnización permiten acudir a cualquier médico.

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Enfermedades preexistentes

Una enfermedad preexistente es un trastorno médico diagnosticado o tratado antes de que la persona forme parte de un nuevo plan. Anteriormente, la asistencia de salud que se daba para una enfermedad preexistente con frecuencia sólo se cubría para alguien que se afiliaba a un nuevo plan cuando hubiese transcurrido un período de espera. Sin embargo, una nueva ley—llamada "ley de movilidad y responsabilidad del seguro de salud—ha hecho cambiar las reglas.

En virtud de la ley, la mayor parte de la cual entró en vigor el 1 de julio de 1997, una enfermedad preexistente recibirá cobertura sin el período de espera cuando la persona se afilia a un nuevo plan colectivo si ésta ha estado asegurada durante los 12 meses anteriores. Ello quiere decir que si usted permanece asegurado durante 12 meses o más, podrá ir de un trabajo a otro, y su enfermedad preexistente recibirá cobertura—sin períodos de espera adicionales—incluso si usted sufre de una enfermedad crónica.

Si usted tiene una enfermedad preexistente y no ha estado asegurado en los 12 meses anteriores a su afiliación a un nuevo plan, lo máximo que tendrá que esperar para recibir cobertura para esa enfermedad serán 12 meses.

Para saber cómo le afecta esta nueva ley, averigüe ya sea con la oficina de beneficios para el personal de su empleador o con la aseguradora.

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Sugerencias sobre cómo elegir su médico

Su médico será su socio en la asistencia que usted reciba, por lo tanto es importante elegir cuidadosamente entre los médicos disponibles. En algunos planes de asistencia medica prepagada, generalmente estará limitado a elegir entre ciertos médicos solamente; en otros planes, algunos médicos pueden ser "preferidos", lo cual significa que forman parte de una red y usted pagará menos si acude a ellos. Pídale a su aseguradora una lista o un directorio de proveedores. Es posible que la aseguradora también ofrezca otro información para ayudarle a elegir un médico.

Usted puede pedirle a médicos que conoce, sociedades médicas, amigos, familiares y compañeros de trabajo que le recomienden algunos médicos. También puede ponerse en contacto con hospitales y servicios de remisión para obtener información acerca de los médicos de su zona.

Cuando ya tenga los nombres de los médicos que le interesan, cerciórese de que están aceptando a nuevos pacientes. Para informarse acerca de los médicos haga lo siguiente:

• Pida a las aseguradoras y a los consultorios médicos información acerca de la formación y la experiencia de sus médicos.
• Busque información básica acerca de los médicos en el "Directory of Medical Specialists" (Directorio de Especialistas Médicos), que puede encontrar en su biblioteca local. Esta fuente tiene información profesional y biográfica actualizada de aproximadamente 400.000 médicos que ejercen la profesión.
• Use el "AMA Physician Select", que es un servicio gratuito de la "American Medical Asscoiation" (Asociación Médica Estadounidense) en la Internet para obtener información acerca de médicos (http://www.ama-assn.org/aps/amahg.htm).

También le conviene averiguar lo siguiente:

• ¿Ha sido el médico certificado por una junta? Aunque todos los médicos deben tener una licencia para ejercer la medicina, algunos de ellos también han sido certificados por una junta. Ello significa que el médico ha recibido varios años de formación en una especialidad y ha aprobado un examen. Llame a la "American Board of Medical Specialties" (Junta Estadounidense de Especialidades Médicas), al número 800-776-2378 para obtener más información.
• ¿Se han registrado quejas o ha habido medidas disciplinarias contra el médico? Para saberlo, llame a su "State Medical Licensing Board" (Junta Estatal de Licencias Médicas). Llame a información para obtener el número de teléfono.
• ¿Se han registrado quejas con el departamento de seguros de su estado? (No todos los departamentos de seguros aceptan quejas). Llame a información para obtener el número de teléfono.

Una vez que haya encontrado algunos médicos que le interesen, tal vez sea conveniente pedir citas para "conocerlos". Pregunte qué cargo podría haber por este tipo de visitas. Esas visitas le permiten entrevistar a los médicos, por ejemplo, saber si tienen bastante experiencia con las enfermedades que usted pueda tener.

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Fuentes de información adicional

Muchas organizaciones tienen información que puede ayudarle a entender sus opciones en materia de asistencia de salud. A continuación figura una lista de materiales y contactos útiles.

Información general

"Checkup on Health Insurance Choices"
"Questions to Ask Your Doctor Before You Have Surgery"
AHCPR Publications Clearinghouse
P.O. Box 8547
Silver Spring, MD 20907
800-358-9295
E-mail: AHRQPubs@ahrq.hhs.gov

"The Consumers Guide to Health Insurance"
Health Insurance Association of America
555 13th St., N.W., 600 East
Washington, DC 20004-1109
202-824-1600

"Guide to Health Insurance for People with Medicare"
"Your Medicare Handbook"
"Managed Care Plans"
Health Care Financing Administration
7500 Security Blvd.
Baltimore, MD 21244-1850
800-638-6833

"Putting Patients First"
National Health Council
1730 M St., NW, Suite 500
Washington, DC 20036-4505
202-785-3910

"Managed Care: An AARP Guide"
American Association of Retired Persons
611 E St., N.W.
Washington, DC 20049
202-434-2277

"Choosing Quality: Finding the Health Plan That's Right for You"
National Committee for Quality Assurance
2000 L St., NW, Suite 500
Washington, DC 20036
800-839-6487

"Consumer's Guide to Health Plans"
Consumers' Checkbook
Center for the Study of Services
733 15th St., N.W., Suite 820
Washington, DC 20005
202-347-7283

Acreditación y calidad

Accreditation Association for Ambulatory Health Care
9933 Lawler Ave.
Skokie, IL 60077-3708
847-676-9610
Da acreditación a lugares de asistencia de salud ambulatoria como centros de cirugía ambulatoria, centros de tratamiento radiológico del cáncer y centros de salud para estudiantes. Llame para obtener una lista de las organizaciones acreditadas.

Community Health Accreditation Program
350 Hudson St.
New York, NY 10014
800-669-1656, extensión 242
Da acreditación a programas comunitarios, de salud en el hogar y de hospicio; departamentos de salud pública y hogares para ancianos. Llame para obtener una lista de las organizaciones acreditadas.

Consumer Coalition for Quality Health Care
1275 K Street, N.W.
Suite 602
Washington, DC 20005
202-789-3606
Esta es una organización nacional sin fines de lucro de grupos de consumidores que abogan por la protección del consumidor y de políticas y programas de garantía de la calidad. Llame para obtener información general acerca de cuestiones de calidad o para obtener materiales informativos sobre la asistencia medica prepagada y las actividades a nivel estatal.

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
One Renaissance Blvd.
Oakbrook Terrace, IL 60181
630-792-5000
Da acreditación a hospitales y organizaciones que prestan asistencia domiciliaria, asistencia a largo plazo, asistencia de salud conductual y servicios de laboratorio y de asistencia ambulatoria. Llame para obtener información acerca de la categoría de las organizaciones acreditadas o información general acerca de la calidad.

The Medical Quality Commission
310 Old Ranch Pkwy., Suite 205
Seal Beach, CA 90740-2750
310-936-1100
Da acreditación a grupos médicos y a asociaciones de práctica privada (no a médicos privados). Llame para obtener una lista de grupos acreditados.

National Committee for Quality Assurance
2000 L St., N.W., Suite 500
Washington, DC 20036
800-839-6487
Sitio en la Web: http://www.ncqa.org
Da acreditación a organizaciones de mantenimiento de la salud y otras organizaciones de asistencia medica prepagada. Pida la "NCQA Accreditation Status List", el "Accreditation Summary Report", la lista de publicaciones o información general acerca de la calidad.

Utilization Review Accreditation Commission
1130 Connecticut Ave., N.W., Suite 450
Washington, DC 20036
202-296-0120
Da acreditación a organizaciones de proveedores preferidos y otras redes de asistencia medica prepagada. Llame para pedir una lista de organizaciones acreditadas.

La presente guía para el consumidor fue elaborada por la "Agency for Health Care Policy and Research," una rama del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos que estudia (o investiga) como mejorar la asistencia medica, en cooperación con la "Health Insurance Association of America," una asociación de compañías de seguros de salud.

Si desea obtener copias gratuitas de esta y otras publicaciones (en español y en inglés) comuníquise con el centro de publicaciones de la AHCPR al número 1-800-358-9295.

Publicación No. 98-0013 de la AHCPR
Setiembre de 1998

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Internet Citation:

Elección y Uso de un Plan de Salud. Publicación No. 98-0013 de la AHCPR, Setiembre de 1998. Agency for Health Care Policy and Research, Rockville, MD, and the Health Insurance Association of America, Washington, DC. http://www.ahrq.gov/consumer/spchoos1.htm

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