Por ley, Medicare debe tener su consentimiento por escrito (una "autorización") para usar o entregar su información médica personal por cualquier motivo que no esté establecido en el aviso de privacidad del manual "Medicare y usted". Usted puede retirar (“revocar”) su consentimiento por escrito en cualquier momento, excepto si Medicare ya ha actuado según su consentimiento.
Si quiere autorizar a Medicare a que entregue su información de salud personal a otra persona que no sea usted, debe hacérselo saber por escrito.
Si está solicitando información de salud personal para un beneficiario fallecido:
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Haga clic en el enlace "Descargar el formulario de autorización para divulgar información de salud personal de Medicare" en la sección de materiales relacionados para descargar este formulario.
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Deberá incluir una copia de la documentación legal que avala su autoridad para hacer una solicitud de información. (Por ejemplo: documentación de un albacea, carta testamentaria o de administración con un sello judicial y la firma de un juez, o documentación de un representante personal con sello judicial y la firma de un juez y/o del secretario del tribunal del condado).
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También tendrá que explicar cuál es su relación con el beneficiario.
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Las instrucciones de envío por correo están incluidas en el formulario.
Si está completando este formulario en carácter de representante personal:
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Haga clic en el enlace "Descargar el formulario de autorización para divulgar información de salud personal de Medicare" en la sección de materiales relacionados para descargar este formulario.
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Las instrucciones de envío por correo están incluidas en el formulario.
Este formulario es un proceso de 3 pasos y le tomará aproximadamente 10 - 15 minutos para completarlo.
