Cómo trabaja Medicare con otros seguros

Si tiene Medicare y otro seguro o cobertura médica, cada tipo de cobertura se llama "pagador". Cuando existe más de un pagador, las reglas de "coordinación de beneficios" determinan quién paga primero. El "pagador primario" paga primero lo que usted debe en sus facturas y luego envía el resto a pagar al "pagador secundario". En algunos casos podría haber un tercer pagador.

Qué significa pagar seguro primario/secundario 

  • El seguro que paga primero (pagador primario) paga hasta el máximo de su cobertura.
  • El que paga segundo (pagador secundario) sólo paga si existen costos que el asegurador primario no cubrió.
  • El pagador secundario (que puede ser Medicare) posiblemente no pueda pagar todos los costos sin cobertura.
  • Si el seguro de su empleador es el pagador secundario, puede que necesite inscribirse en Medicare Parte B antes de que su seguro pague.

Pagar "primero" significa pagar la totalidad de la factura hasta los límites de la cobertura. Esto no significa que el pagador primario paga en primer lugar. Si la compañía de seguros no paga la reclamación a tiempo (por lo general, dentro de los 120 días), su médico u otro proveedor puede facturarle a Medicare. Medicare puede realizar un pago condicional para pagar la factura y luego recuperar cualquier pago que el pagador primario debería haber realizado.

Si tiene preguntas acerca de quién debe pagar primero o si su seguro cambia, llame al Contratista de la coordinación de beneficios de Medicare.

Nota

Comunique a su médico u otro proveedor de servicios de salud si tiene otra cobertura además de la de Medicare. Esto los ayudará a enviar sus facturas al pagador correcto para evitar demoras.

¿Qué es un pago condicional?

Un pago condicional es un pago que Medicare realiza por servicios por los que otro pagador puede ser responsable. Medicare realiza este pago condicional para que usted no tenga que usar su propio dinero para pagar la factura. El pago es "condicional" porque se debe realizar un reembolso a Medicare cuando se obtiene un arreglo, juicio o premio, o cuando se realiza otro pago.

Si Medicare realiza un pago condicional por un artículo o servicio y usted obtiene posteriormente un arreglo, juicio, premio u otro pago para ese artículo o servicio de una empresa de seguro, el pago condicional debe reembolsarse a Medicare. Usted es responsable de asegurarse de que Medicare reciba el reembolso del pago condicional.

Cómo Medicare recupera los pagos condicionales

Si Medicare realiza un pago condicional, usted o su representante debe llamar al Contratista de la coordinación de beneficios de Medicare (COBC).

El COBC notificará al contratista de recuperación que analice su caso. El contratista de recuperación es un contratista independiente quien usa la información que usted o su representante le proporciona al COBC para asegurarse de que Medicare recupere los pagos condicionales.

El contratista de recuperación reunirá la información acerca de cualquier pago condicional que Medicare haya realizado con respecto a su arreglo, juicio o premio pendiente. Cuando se finalice el arreglo, juicio o premio, usted o su representante deben llamar al contratista de recuperación. El contratista de recuperación obtendrá el monto final de reintegro de pago (si hubiera alguno) en su caso y emitirá una carta solicitando el reintegro del pago.