Información general

Hepatoblastoma y carcinoma hepatocelular
        Epidemiología
        Diagnóstico
        Pronóstico
        Factores de riesgo
Sarcoma embrionario indiferenciado de hígado
Coriocarcinoma de hígado en lactantes
Hemangioendotelioma epitelioide

Afortunadamente, el cáncer es poco frecuente en los niños y los adolescentes, aunque la incidencia general de cáncer infantil ha estado aumentando lentamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben referir a centros médicos que cuenten con un equipo médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. En este equipo multidisciplinario se incorpora la pericia del médico de atención primaria, subespecialistas en cirugía pediátrica, radioterapeutas, oncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que permitirán lograr una supervivencia y una calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios sobre Cuidados médico de apoyo del PDQ.)

La American Academy of Pediatrics estableció directrices para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer pediátrico.[2] En estos centros de atención pediátrica del cáncer, se cuenta con ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la posibilidad de participar en estos ensayos a la mayoría de los pacientes y sus familias. Los ensayos clínicos para niños y adolescentes con cáncer se diseñan generalmente para comparar un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento actualmente aceptado como estándar. La mayor parte de los avances en la identificación de tratamientos curativos de los cánceres infantiles se logró por medio de ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI..

Se han logrado mejoras espectaculares en la supervivencia de los niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2002, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó más de 50%.[1] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento muy cercano ya que los efectos secundarios del tratamiento de cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del tratamiento. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)

El cáncer de hígado es una neoplasia maligna poco frecuente en niños y adolescentes. Se divide en dos grandes subgrupos histológicos: hepatoblastoma y carcinoma hepatocelular. La incidencia de los tumores hepáticos en niños de 14 años o menos es de 2,4 por cada 100.000, de los cuales 2 de cada 100.000 padecen de hepatoblastoma.

La incidencia de hepatoblastoma en los Estados Unidos parece haberse duplicado en los últimos 25 años, mientras que la incidencia de carcinoma hepatocelular en los Estados Unidos tiene variación mínima en las edades comprendidas entre los 0 y 19 años, y no ha cambiado apreciablemente con el transcurso del tiempo.[3,4] Se desconoce la causa del aumento de la incidencia de hepatoblastoma, pero puede contribuir a este el aumento de la supervivencia de lactantes prematuros de muy bajo peso al nacer, que se sabe que se relaciona con el hepatoblastoma.[5] En el Japón, el riesgo de hepatoblastoma en los niños que pesaron menos de 1.000 g al nacer es 15 veces mayor que el riesgo para niños de peso normal al nacer.[6] Otros datos confirmaron la elevada incidencia del hepatoblastoma en lactantes prematuros de muy bajo peso al nacer.[7]

La edad de la aparición del cáncer de hígado en los niños se relaciona con la histología tumoral. Habitualmente, los hepatoblastomas se presentan antes de los 3 años y aproximadamente 90% de los tumores hepáticos malignos en los niños de 4 años y menos de edad son hepatoblastomas.[4]

La incidencia de carcinoma hepatocelular es insignificante en los niños de 14 años y menos de edad.[SEER Cancer Statistics Review] En varios países asiáticos, la incidencia de carcinoma hepatocelular en niños es 10 veces más alta que en América del Norte. La elevada incidencia parece relacionarse con la incidencia de la hepatitis B adquirida en el período perinatal, que se puede prevenir en la mayoría de los casos mediante la vacunación y la administración al recién nacido de la inmunoglobulina de la hepatitis B.[8]

La tasa de supervivencia general de niños con hepatoblastoma es de 70%,[9-11] pero es de solo 25% en aquellos con carcinoma hepatocelular.[4,12,13]

Siempre se indica una biopsia del tumor para asegurar el diagnóstico de un tumor hepático, excepto en las siguientes situaciones:

• Lactantes con hemangiomas hepáticos o hemangioendoteliomas, que se pueden diagnosticar mediante pruebas de imágenes.
• En el caso de coriocarcinoma de hígado en lactantes, que se puede diagnosticar mediante pruebas de imágenes y una concentración marcadamente elevada de gonadotropina coriónica humana beta (GCH-β).[14]

Los marcadores tumorales de la α-fetoproteína (AFP) y la GCH-β son muy útiles para el diagnóstico y manejo de los tumores hepáticos.

La cura del hepatoblastoma o el carcinoma hepatocelular exige una resección macroscópica completa del tumor. Si un hepatoblastoma se extirpa por completo, la mayoría de los pacientes sobrevive, pero menos de un tercio de los pacientes tienen lesiones que se pueden tratar mediante una resección completa en el momento del diagnóstico. Por lo tanto, es sumamente importante que un niño con probabilidad de padecer de hepatoblastoma sea evaluado por un cirujano pediatra con experiencia en la resección de hepatoblastomas en niños.

Con frecuencia, la quimioterapia puede disminuir el tamaño y el alcance del hepatoblastoma, lo que permite que se realice una resección completa.[9-11,15,16] El trasplante ortóptico de hígado ofrece una opción adicional de tratamiento para los pacientes cuyos tumores permanecen irresecables después de la quimioterapia preoperatoria;[16-18] sin embargo, la presencia de tumor residual microscópico en el margen quirúrgico no impide un desenlace favorable.[19,20] Probablemente, esto se deba a que generalmente se administran ciclos adicionales de quimioterapia a todos los pacientes después del resecado, excepto a aquellos en estadio I e histología puramente fetal, ya sea que la resección se realice antes o después de la quimioterapia.[9,10,20]

Si bien el carcinoma hepatocelular es a menudo ampliamente invasor o multicéntrico, el hepatoblastoma es con mayor frecuencia unifocal. Por lo tanto, la resección es posible más a menudo en el caso del hepatoblastoma que en el del carcinoma hepatocelular, que es resecable en menos de 30% de los casos. El trasplante ortóptico de hígado tuvo éxito en niños seleccionados con carcinoma hepatocelular.[18]

Noventa por ciento de los pacientes de hepatoblastoma y dos tercios de los pacientes de carcinoma hepatocelular tienen un marcador tumoral sérico, AFP, que refleja en forma paralela la actividad de la enfermedad. Se deben comparar la concentración de AFP en el momento del diagnóstico y la tasa de disminución de la AFP durante el tratamiento con el intervalo normal ajustado por edad. La elevación de la AFP no diagnostica una neoplasia maligna de hígado.[21] La ausencia de una disminución significativa de las concentraciones de AFP con el tratamiento puede predecir una respuesta deficiente al tratamiento.[22] La ausencia de concentraciones elevadas de AFP en el momento del diagnóstico se presenta en un pequeño porcentaje de niños con hepatoblastoma y parece estar relacionada con un pronóstico precario, así como con la variante de células pequeñas no diferenciadas del hepatoblastoma.[19,23-27]

Las concentraciones de GCH-β también pueden ser elevadas en niños con hepatoblastoma o carcinoma hepatocelular, lo que puede resultar en precocidad isosexual en los niños varones.[28,29] Las concentraciones extremadamente altas de GCH-β se relacionan con el coriocarcinoma de hígado del lactante.

La incidencia de hepatoblastoma aumenta de 1.000 a 10.000 veces en lactantes y niños con síndrome de Beckwith-Wiedemann (SBW).[30,31] El riesgo de hepatoblastoma también aumenta en casos de hemihipertrofia,[32] un síndrome de sobrecrecimiento ocasionado por los mismos cambios epigenéticos en el cromosoma 11p15.5 que causan muchos casos de SBW, pero en forma de mosaicos genéticos.[31,33] El SBW se puede originar por mutaciones genéticas y ser familiar, o, mucho más habitualmente, por cambios epigenéticos y ser esporádico. Cualquiera de estos mecanismos se puede relacionar con un aumento de la incidencia de tumores embrionarios, incluso el tumor de Wilms y el hepatoblastoma.[31] La dosificación de genes y el aumento subsiguiente de la expresión del factor de crecimiento similar a insulina 2 (FCI 2) han estado involucrados en la macrosomía y los tumores embrionarios por el SBW y la hemihipertrofia.[31,34] Cuando son esporádicos, los tipos de tumores embrionarios relacionados con el SBW también experimentaron con frecuencia cambios somáticos en el locus del SBW y el FCI 2.[35,36] Todos los niños con SBW o hemihipertrofia aislada se deben someter con regularidad a una identificación sistemática mediante ecografías a fin de detectar neoplasias abdominales malignas en un estadio temprano. Los exámenes de detección en los que se usan concentraciones de AFP ayudaron a la detección temprana del hepatoblastoma en niños con SBW o hemihipertrofia.[37] Otros síndromes somáticos de sobrecrecimiento, tales como el síndrome de Simpson-Golabi-Behmel, también pueden estar relacionados con el hepatoblastoma.[38]

Hay una relación entre el hepatoblastoma y la poliposis adenomatosa familiar (PAF); los niños de familias portadoras del gen APC corren un riesgo 800 veces más alto de contraer hepatoblastoma. Sin embargo, el hepatoblastoma se presenta en menos de 1% de los miembros de familias con PAF; de ese modo, la detección del hepatoblastoma en miembros de familias con PAF con ecografía y medición de la AFP resulta objeto de polémica.[39-41] La predisposición al hepatoblastoma se puede limitar a un subconjunto específico de mutaciones APC.[42] Se recomendó que todos los niños con hepatoblastoma se examinen por hipertrofia congénita del epitelio retinal pigmentoso, un marcador de los portadores de la mutación APC en 70% de las familias con poliposis.[40] En ausencia de mutaciones de la línea germinal APC, los hepatoblastomas infantiles no tienen mutaciones en el gen beta-catenin, cuya función se relaciona estrechamente con el APC.[43]

El carcinoma hepatocelular se relaciona con las infecciones por hepatitis B y hepatitis C,[44-46] sobre todo en los niños con el virus de la hepatitis B adquirido durante el período perinatal. La inmunización generalizada contra la hepatitis B disminuyó la incidencia del carcinoma hepatocelular en Asia.[8] En comparación con los adultos, el período de incubación de la infección por el virus de la hepatitis hasta la formación del carcinoma hepatocelular es extremadamente corto en un pequeño subconjunto de niños con el virus adquirido perinatalmente. Las mutaciones en el gen met/hepatocyte growth factor receptor se presenta en el carcinoma hepatocelular infantil y este podría ser el mecanismo que resulta en un período de incubación más corto.[47] Varios tipos específicos de lesiones hepáticas no víricas y de cirrosis se relacionan con el carcinoma hepatocelular en los niños, incluso la tirosinemia y la cirrosis biliar. El carcinoma hepatocelular también puede aparecer en niños muy pequeños con mutaciones de la bomba de exportación de sales biliares ABCB11, que causa colestasis hepática familiar evolutiva.[48]

El sarcoma embrionario indiferenciado de hígado (SEIH) es el tercer tipo de neoplasia maligna de hígado más común en niños y adolescentes, y comprende entre 9 y 13% de los tumores hepáticos. Se presenta como una masa abdominal, con frecuencia con dolor o malestar, habitualmente entre los 5 y 10 años de edad. La infiltración difundida por todo el hígado y la metástasis pulmonar son comunes. Se puede parecer a un tumor sólido o quístico en las pruebas de imágenes, frecuentemente con necrosis central. Las características distintivas son glóbulos hialinos intracelulares característicos y anaplasia marcada sobre un fondo mesenquimatoso.[49] Muchos SEIH contienen diversos elementos de maduración de células mesenquimatosas, como músculo liso y grasa.

Es importante establecer una distinción diagnóstica entre un SEIH y un rabdomiosarcoma del conducto biliar (RCB) porque ambos comparten características patológicas clínicas comunes, pero el tratamiento en ambos es diferente como se indica en el cuadro 1.[50] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Rabdomiosarcoma infantil.)

Se indicó que algunos SEIH surgen de hamartomas mesenquimatosos de hígado (HMH), que son masas grandes, benignas y multiquísticas que se presentan en los primeros dos años de vida.[50] Hay datos probatorios clínicos e histológicos muy sólidos que indican que un SEIH puede surgir dentro de un HMH preexistente. En un informe de 11 casos de SEIH, cinco surgieron en relación con el HMH y se notaron las zonas de transición entre las histologías.[51] Muchos HMH tienen un desplazamiento característico con un punto crítico en el 19q13.4 y varios SEIH tienen el mismo desplazamiento.[52,53] Algunas SEIH que surgen del HMH podrían presentar cariotipos complejos sin comprometer al 19q13,4.

El coriocarcinoma del hígado es un tumor muy poco frecuente que parece originarse en la placenta y se presenta con una masa en el hígado en los primeros pocos meses de vida. A menudo los lactantes son inestables debido a la hemorragia del tumor. Se puede realizar el diagnóstico clínico sin una biopsia cuando hay concentraciones extremadamente altas de GCH-β y concentraciones normales de AFP para la edad.[14]

El hemangioendotelioma epitelioide (HEE) es un cáncer vascular muy poco común que se presenta en el hígado y otros órganos (Para mayor información consultar la sección sobre Hemangioendotelioma en el sumario del PDQ sobre el tratamiento del Sarcoma de tejido blando infantil.)

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