Nuevas herramientas para combatir el fraude, fortalecer los programas de cuidado de la salud federales y privados y proteger el dinero de los consumidores y los contribuyentes
La lucha de la administración de Obama contra el fraude en los servicios de salud ahora incluye una innovadora asociación entre el gobierno federal y varias organizaciones públicas y estatales principales para evitar el fraude en los servicios de salud a nivel nacional. Para detectar y prevenir el pago de facturas fraudulentas, la asociación intenta compartir información y las mejores prácticas. Una iniciativa con objetivos a largo plazo está realizando un análisis sofisticado sobre un conjunto de datos de cuidados de salud en toda la industria para detectar y predecir maniobras fraudulentas.
La asociación también expandirá en todo Estados Unidos los esfuerzos actuales para combatir el fraude entre la Oficina del Fiscal Federal y los seguros médicos públicos y privados de los Estados Unidos. El objetivo principal es revelar y detener los fraudes de los diversos pagadores públicos y privados.
La asociación es un acuerdo voluntario y conjunto que une a las organizaciones públicas y privadas para combatir a los estafadores y salvaguardar el dinero de los servicios de salud para proteger a los contribuyentes y los consumidores.
Resumen de los logros de prevención del fraude conforme a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio toma medidas históricas para combatir el fraude, el despilfarro y el abuso en los servicios de salud al proporcionar nuevas herramientas fundamentales, para tomar medidas enérgicas contra las entidades y los individuos que intentan cometer fraude contra Medicare, Medicaid, el Programa estatal de seguro médico para niños (CHIP) y los planes de seguro privados.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) utilizan una tecnología de avanzada para revisar las reclamaciones antes de que sean pagadas, a fin de hacer un seguimiento de las tendencias de fraude y señalar la actividad sospechosa. Un nuevo poder para combatir el fraude (otorgado por la ley de reforma de salud) también ayudará a reducir la tasa de reclamaciones de pagos indebidos en el programa de Medicare tradicional.
Nuevas normas y condenas rigurosas para los delincuentes: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio aumenta las pautas federales de sentencias para los delitos de fraude a la atención médica en un 20-50% para los delitos que implican más de $1 millón en pérdidas. la ley establece sanciones por obstruir las investigaciones o auditorías de fraude y facilita al gobierno la recuperación de cualquier fondo adquirido mediante prácticas fraudulentas. Además, la ley facilita al Departamento de Justicia (DOJ) la investigación de posibles fraudes o malversaciones en instituciones como asilos de ancianos. Las sentencias llevadas a cabo conforme al Programa de Control de Fraude y Abuso en los Servicios de Salud aumentaron más del 27% (de 583 a 743) entre 2009 y 2011, y la cantidad de acusados que enfrentan acusaciones penales presentadas por fiscales federales en 2011 aumentó un 74% en comparación con el año 2008 (1,430 vs. 821).
Mejores exámenes médicos y otros requisitos de inscripción: El año pasado los CMS publicaron normas para poner en práctica algunas de las nuevas herramientas de prevención de fraude más poderosas de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Los proveedores que desean participar en Medicare, Medicaid y CHIP (que puedan presentar un mayor riesgo de fraude o abuso) ahora deben someterse a un nivel de supervisión mayor. Esta supervisión incluye verificaciones de licencia y visitas al establecimiento para confirmar la legitimidad y la ubicación.
Con el objetivo de apoyar los nuevos requisitos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio relacionados con la inscripción de proveedores sobre la base de los riesgos, los CMS implementaron un nuevo Sistema automatizado de evaluación de proveedores (APS) en diciembre de 2011. El APS utiliza información existente de fuentes públicas y privadas para verificar automática y continuamente la información que envía un proveedor en su solicitud de inscripción en Medicare, incluido el estado de la licencia. El sistema nuevo reemplaza el proceso de revisión manual de las solicitudes de inscripción, lo cual demanda gran cantidad de tiempo y recursos.
Además de los requisitos mejorados de inscripción y evaluación, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio también permite al Secretario imponer una moratoria temporal en los proveedores recientemente inscritos de un tipo en particular o en determinadas áreas geográficas, a fin de prevenir o combatir el fraude, el uso indebido y el abuso.
Aumento en la coordinación de los esfuerzos en la prevención del fraude: Muchas de las disposiciones antifraude de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio incrementan la coordinación entre los estados, los CMS y sus socios de seguridad pública en la Oficina del Inspector General (OIG) y el DOJ. Por ejemplo, la ley autoriza expresamente a los CMS, junto con la OIG, a suspender los pagos de Medicare a los proveedores durante la investigación de un alegato creíble de fraude. Esta iniciativa cambia radicalmente la práctica de Medicare de larga data de pagar las reclamaciones e intentar luego recuperar los fondos si se halla que la reclamación fue fraudulenta o errónea. Además, los estados deben retener los pagos de proveedores de Medicaid cuando exista una investigación pendiente de un alegato creíble de fraude, a menos que la agencia estatal de Medicaid tenga una buena causa para hacerlo. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio además garantiza que los proveedores fraudulentos no puedan circular fácilmente de estado en estado o entre Medicare y Medicaid al exigir a todos los estados rescindir a cualquiera cuyos privilegios de facturación hayan sido revocados por Medicare, o a aquellos que hayan sido rescindidos por otro programa estatal de Medicaid por algún otro motivo.
Equipo para la prevención del fraude en los servicios de salud y el cumplimiento de medidas (HEAT). Uno de los ejemplos más visibles de una mayor colaboración es el Equipo para la prevención del fraude en los servicios de salud y el cumplimiento de medidas (HEAT), una iniciativa conjunta entre el HHS y el DOJ para combatir el fraude en los servicios de salud. Esta iniciativa incluyó la participación del personal de seguridad pública y profesional en los niveles más altos del HHS y el DOJ, para aumentar la coordinación, el intercambio de información de inteligencia y la capacitación entre investigadores, agentes, fiscales, analistas y legisladores. El componente principal del HEAT es la Fuerza de Lucha de Medicare: equipos de analistas, investigadores y fiscales entre agencias enfocados en los casos de fraude emergentes o en migración, entre ellos, los casos de fraude de criminales que se hacen pasar por proveedores de servicios de salud.
En mayo de 2012, los equipos de la Fuerza de Lucha de Medicare acusaron a 107 individuos (entre ellos, médicos, enfermeros y otros profesionales médicos autorizados) en siete ciudades por su supuesta participación en casos de fraude contra Medicare, que implicaron más de $452 millones en facturación fraudulenta. Este operativo coordinado implicó la mayor cantidad de facturaciones fraudulentas contra Medicare detectadas en un solo operativo en la historia de la Fuerza de Lucha.
En 2011, el HEAT coordinó el mayor operativo federal jamás realizado de fraude a los servicios de salud por un valor de $530 millones. En una sola acción, los equipos de la Fuerza de Lucha acusaron a 115 individuos en nueve ciudades (entre ellos, médicos, enfermeros, propietarios y ejecutivos de compañías de servicios de salud), por su supuesta participación en casos de fraude contra Medicare que implicaron más de $240 millones en facturación fraudulenta. En otro operativo coordinado, los equipos de enjuiciamiento de la Fuerza de Lucha acusaron a 91 individuos en ocho ciudades por su supuesta participación en un caso de fraude contra Medicare que implicó más de $290 millones en facturación fraudulenta.
Uso de la tecnología avanzada de detección de fraude: con el objetivo de distribuir los recursos a comportamientos altamente sospechosos, los CMS han implementado el nuevo Sistema de prevención del fraude, el cual usa la tecnología de diseño predictivo de avanzada para luchar contra el fraude. Desde el 30 de junio de 2011, el sistema ha estado evaluando todas las reclamaciones de pago por servicio de medicare antes de realizar el pago. de manera muy similar a las tecnologías predictivas que se utilizan en la industria de las tarjetas de crédito, el Sistema de prevención de fraude usa una tecnología avanzada para identificar comportamientos sospechosos e irregularidades de facturación. Esto centra los recursos de investigación en áreas de vulnerabilidad que necesitan atención y respuesta inmediata. Al clasificar las reclamaciones en función de los pagos anticipados, los CMS y sus colaboradores en las investigaciones pueden identificar de forma más eficiente las reclamaciones fraudulentas y responder rápidamente a las tendencias emergentes.
Nuevo enfoque en conformidad y prevención: Según la nueva ley, algunas medidas de prevención se centran en determinadas categorías de proveedores que han presentado históricamente motivos de preocupación, incluidas las agencias de cuidados de salud a domicilio y los proveedores de equipo médico duradero, prótesis, ortopedia y otros suministros (DMEPOS).
El 17 de noviembre de 2010, los CMS publicaron los dictámenes finales autorizados conforme a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, que exigen la certificación de un médico para la visita cara a cara de un paciente con un profesional de cuidados de salud idóneo, a fin de garantizar que Medicare solo pague los servicios prestados en residencias para enfermos terminales y los servicios de cuidados a domicilio necesarios y cubiertos por Medicare. El 12 de julio de 2011, los CMS propusieron requisitos de encuentro "cara a cara" para servicios de cuidados de salud de Medicaid, que incluye suministros médicos, equipos y accesorios. El 6 de julio de 2012, los CMS propusieron requisitos adicionales de reuniones "cara a cara" para combatir el fraude entre los proveedores de equipo médico duradero de Medicare.
Más esfuerzos para la recuperación de sobrepagos: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio amplía el programa de Auditores externos de recuperación (RAC) para Medicaid, Medicare Advantage y los programas de la parte D de Medicare. El programa RAC de Medicare entró en vigencia el 1.º de enero de 2012 y se prevé que ahorrará $2.1 mil millones en los próximos cinco años, de los cuales $900 millones serán devueltos a los estados. Estas iniciativas se basaron en el éxito del programa Auditor externo de recuperación (RAC) de pago por servicio de Medicare que, en el año fiscal 2011, recuperó casi $800 millones en sobrepagos.
Nuevos requisitos para los equipo médico duradero (DME): conforme a un nuevo enfoque basado en riesgos para combatir el fraude, los CMS centraron sus esfuerzos en la eliminación del fraude entre los proveedores de equipo médico duradero al implementar mejores normas de inscripción y requisitos de selección. El 27 de agosto de 2010, los CMS emitieron las normas finales, que mejoran los estándares de suscripción de Medicare para los proveedores de equipos médicos duraderos, tales como requisitos de operaciones e instalaciones más estrictos, con el fin de garantizar que sólo los proveedores legítimos puedan participar de Medicare. Además, se espera que mediante el programa de oferta competitiva el programa de Medicare y sus beneficiarios ahorren $43 mil millones en 10 años. La segunda fase del programa se expandirá de 9 a 100 áreas metropolitanas en todo el país.
Nuevos recursos para combatir el fraude: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio otorgará $350 millones adicionales en 10 años para intensificar las iniciativas contra el fraude, entre las que se incluyen la supervisión de las reclamaciones antes de que sean pagadas, las inversiones en sofisticados análisis de datos y una mayor cantidad de agentes de seguridad pública y otros agentes para combatir el fraude en el sistema de servicios de salud.
Mayor supervisión de los abusos al seguro privado: La nueva ley también brinda mejores herramientas y autoridades para abordar los abusos de múltiples acuerdos de bienestar de los empleadores y proteger a los empleadores y los empleados de los fraudes del seguro médico. También otorga facultades a la Secretaria y al Inspector General para investigar y auditar los intercambios del seguro médico. Esto, junto con las nuevas reglas para asegurar la responsabilidad de la industria de seguros, protegerá a los consumidores y aumentará la capacidad económica de la asistencia médica.
Patrullas de Medicare para Adultos Mayores: como parte de los nuevos recursos dedicados a combatir el fraude, la administración de Obama ha ampliado significativamente la financiación para las patrullas de Medicare para adultos mayores: grupos de personas mayores que se ofrecen como voluntarias para brindar información e instruir a sus pares para identificar, prevenir e informar el fraude en los servicios de salud. El aumento del 75% en los fondos desde el año fiscal 2008 hasta el año fiscal 2011 ha ayudado a miles de beneficiarios de Medicare a organizar miles de reuniones y eventos educativos en la comunidad para aumentar la concientización sobre el fraude entre las personas con Medicare y solicitar su ayuda para prevenir el fraude.
Conozca más sobre los esfuerzos continuos para prevenir el fraude en StopMedicareFraud.gov.
Conozca cómo denunciar casos sospechosos de fraude y robo de identidad médica contra Medicare.
Publicado el: 15 de marzo de 2011
Última actualización: 26 de julio de 2012