Información general sobre el cáncer de próstata

Incidencia y mortalidad
Sumarios relacionados

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de próstata en los Estados Unidos en 2012:[1]

• Casos nuevos: 241,740.
• Defunciones: 28,170.

El carcinoma de próstata es un tumor que se presenta predominantemente en hombres de edad avanzada y, frecuentemente, responde al tratamiento aunque esté generalizado y que se puede curar cuando está localizado. La tasa de crecimiento tumoral varía de muy lenta a moderadamente rápida y algunos pacientes pueden tener una supervivencia prolongada, incluso después de que el cáncer se metastatiza hasta sitios distantes como el hueso. Puesto que la mediana de edad para el diagnóstico es de 72 años, muchos pacientes, especialmente aquellos cuyos tumores están localizados, pueden morir de otras enfermedades sin haber padecido nunca una incapacidad significativa provocada por el cáncer. El enfoque de tratamiento depende de la edad y los problemas médicos coexistentes. Se deberán tomar en cuenta los efectos secundarios de las diversas formas de tratamiento al seleccionar el manejo apropiado. A pesar de la alta incidencia de cáncer de próstata, hay polémica en cuanto al valor de los exámenes de detección, la evaluación más apropiada para su estadificación y el tratamiento óptimo para cada estadio de la enfermedad.[2]

Una característica que dificulta cualquier análisis de supervivencia después del tratamiento de cáncer de próstata y la comparación de las diversas estrategias de tratamiento es que hay pruebas del aumento de diagnósticos de tumores no letales a medida de que los métodos de diagnóstico han cambiado con el tiempo. En consecuencia, las comparaciones no aleatorizadas de tratamientos pueden ser confusas, no solo por los factores en la selección de pacientes sino, también, por tendencias temporales. Por ejemplo, en un estudio con base en la población llevado a cabo en Suecia, se observó que desde la década de 1960 hasta finales de los años ochenta, antes del uso del antígeno prostático específico (APE) con fines de detección, las tasas relativas de supervivencia a largo plazo después del diagnóstico de cáncer de próstata mejoraron sustancialmente a medida que se introdujeron métodos de diagnóstico más sensibles. Esto sucedió a pesar del uso de la conducta expectante o el tratamiento hormonal paliativo como las estrategias de tratamiento más comunes para el cáncer de próstata localizado durante toda esa época (durante el final de la década de 1980, se realizaron en Suecia <150 prostatectomías radicales por año). Los investigadores calcularon que, si todos los cánceres diagnosticados entre 1960 y 1964 fueron de la variedad letal, por lo menos 33% de los cánceres diagnosticados entre 1980 y 1984 correspondieron a la variedad no letal.[3][Grado de comprobación: 3iB] Con el advenimiento del APE como examen de detección, la capacidad de diagnosticar cánceres no letales de la próstata puede aumentar más todavía. Otro asunto que complica la comparación de resultados entre series no concurrentes de pacientes es la posibilidad de cambios en los criterios para el diagnóstico histológico del cáncer de próstata.[4] Este fenómeno produce un artefacto estadístico que puede crear un falso sentido de logro terapéutico y también puede conducir a una terapia más intensiva. Por ejemplo, las biopsias de próstata que se tomaron a una cohorte de 1.858 hombres diagnosticados con cáncer de próstata de 1990 a 1992, se volvieron a leer entre 2002 y 2004.[5,6] Los puntajes contemporáneos de Gleason tuvieron un promedio de 0,85 puntos más altos (intervalo de confianza [IC] 95%, 0,79–0,91; P < 0,001) que las mismas placas leídas entre 1990 y 1992. Como resultado, el puntaje de Gleason estandarizado para la mortalidad por cáncer de próstata en estos hombres mejoró por medio de un artefacto estadístico de 2,08 a 1,50 defunciones por cada 100 personas-año, una disminución de 28%, aun cuando los resultados generales no cambiaron.

El hecho de evaluar por cáncer de próstata a hombres asintomáticos mediante un examen digital del recto (EDR), APE o ecografía es polémico.[7,8] El APE sérico y la ecografía transrectal son más sensibles y aumentarán el resultado del diagnóstico de cáncer de próstata cuando se usen en combinación con un examen del recto; sin embargo, estos métodos de detección también se relacionan con tasas altas de resultados falso-positivos y pueden identificar algunos tumores que no amenazarán la salud del paciente.[9-12] Este asunto se complica aún más debido a la morbilidad relacionada con los exámenes y el tratamiento de tales tumores, y el costo considerable que se agrega al EDR de rutina. Más aún, debido a que un porcentaje alto de tumores identificados por el APE solo se han diseminado fuera de la próstata, los exámenes de detección del APE pueden no mejorar la expectativa de vida. En cualquier caso, el médico que usa la prueba del APE para la detección del cáncer de próstata debe estar consciente que no hay un estándar uniforme; si un laboratorio cambia un equipo de prueba a otro diferente, los ensayos en serie pueden dar valores no equivalentes del APE.[13] Además, el límite superior del rango normal del APE y, por lo tanto, el umbral apropiado para realizar una biopsia, no están bien definidos.[14] En un ensayo multicéntrico patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer (PLCO-1), se realizó una prueba para determinar el valor de la detección temprana en la disminución de la mortalidad. (Para mayor información en inglés, consultar el sumario del PDQ sobre Exámenes de detección del cáncer de próstata.)

La supervivencia del paciente con carcinoma de la próstata se relaciona con el grado del tumor. Cuando el cáncer se limita a la glándula prostática, se puede anticipar una mediana de supervivencia de más de 5 años. Habitualmente, los pacientes con cáncer local avanzado no son curables; una fracción substancial de ellos morirá con el tiempo a causa del tumor, aunque la mediana de supervivencia puede ser de hasta 5 años. Si el cáncer de próstata se propagó hasta órganos distantes, la terapia actual no lo curará. La mediana de supervivencia es generalmente de 1 a 3 años y la mayoría de tales pacientes morirá por cáncer de próstata. Incluso en este grupo de pacientes, se pueden observar cursos clínicos indoloros que duran muchos años.

Otros factores que afectan el pronóstico de los pacientes de cáncer de próstata que pueden ser útiles al tomar decisiones terapéuticas, incluyen el grado histológico del tumor, la edad del paciente, otras enfermedades y la concentración del antígeno prostático específico (APE).[15-19] Es más probable que los tumores pobremente diferenciados se hayan diseminado en el momento del diagnóstico y se relacionan con un pronóstico más precario. Para los pacientes tratados con radioterapia, se puede utilizar la combinación del estadio clínico del tumor, el puntaje de Gleason y la concentración del APE anterior al tratamiento para calcular con mayor precisión el riesgo de recaída.[20][Grado de comprobación: 3iDii] En la mayoría de los estudios, la citometría de flujo ha mostrado que la ploidía nuclear de ADN es un factor pronóstico independiente del avance y la supervivencia por causa específica de pacientes de cáncer de próstata en estadios patológicos III y IV sin metástasis (estadios de Jewett C y D1). Los tumores diploides tienen un desenlace más favorable que los tumores tetraploides o aneuploides. Es necesario estandarizar el uso de las técnicas de citometría de flujo y de análisis de histogramas para determinar el pronóstico.[21-24]

Con frecuencia, se considera que los cambios en las tasas basales de APE son marcadores tumorales del avance del tumor. Aun cuando un marcador o característica tumoral se encuentre invariablemente relacionado con un riesgo alto de avance del cáncer de próstata o muerte, este puede ser un factor pronóstico muy precario y, por lo tanto, de muy limitada utilidad para tomar una decisión terapéutica. Por ejemplo, en una cohorte con 267 hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado a los que se le manejó mediante conducta expectante en el brazo de control de un ensayo aleatorizado en el que se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante, el APE inicial y la tasa de cambios en el APE se relacionó con una metástasis posterior o muerte por cáncer de próstata.[25,26] Sin embargo, la precisión para clasificar en grupos a hombres cuyo cáncer permaneció inactivo frente a aquellos en los que avanzó fue precaria en todos los umbrales examinados del APE o la tasa de cambio del APE.

Se formularon varios nomogramas para predecir los resultados antes de [27-30] una prostatectomía radical con intención de curar o después de ella.[31,32] Los nomogramas preoperatorios se basan en la estadificación clínica, el APE, el puntaje de Gleason y el número de biopsias centrales de próstata positivas o negativas. Un nomograma validado independientemente demostró una mayor precisión para predecir una supervivencia bioquímica sin recurrencia mediante la inclusión de concentraciones plasmáticas del factor de crecimiento transformador B1 y el receptor soluble de la interleucina 6.[33,34] Los nomogramas posoperatorios agregan hallazgos patológicos como la invasión capsular, los márgenes quirúrgicos, la invasión de la vesícula seminal y el compromiso de los ganglios linfáticos. Sin embargo, los nomogramas se formularon en centros académicos y pueden no resultar tan precisos cuando se generalizan y aplican en hospitales no académicos en los que se trata a la mayoría de los pacientes.[35,36] Además, los nomogramas utilizan resultados (intermedios) no sanitarios, como un aumento en el APE o hallazgos quirúrgicos patológicos y criterios de valoración subjetivos tales como la percepción del médico sobre la necesidad de tratamiento adicional. Más aun, los nomogramas también se pueden ver afectados por los cambios suscitados en los métodos de diagnóstico o la terapia neoadyuvante.[28]

El tratamiento definitivo generalmente se considera para hombres más jóvenes con cáncer de próstata y sin enfermedades comórbidas graves, porque los hombres más jóvenes tienen mayor probabilidad de morir por cáncer de próstata que los hombres de edad avanzada o los hombres con enfermedades graves concomitantes. Los aumentos de fosfatasa ácida sérica se relacionan con un pronóstico precario tanto para la enfermedad localizada como la diseminada. El APE, un marcador específico de órgano con mayor sensibilidad y alta especificidad para el tejido de la próstata, se utiliza con frecuencia como marcador tumoral.[17,18,37-42] Después de la prostatectomía radical, las concentraciones de APE que se pueden detectar identifican a los pacientes con un riesgo elevado de fracaso del tratamiento local o enfermedad metastásica;[39] sin embargo, una proporción importante de pacientes con concentraciones elevadas o en aumento del APE después de la cirugía pueden permanecer sin síntomas por extensos períodos de tiempo.[43] Por lo tanto, la prueba de fracaso bioquímico que se base solo en un APE elevado o que aumenta lentamente puede no ser suficiente para alterar el tratamiento. Por ejemplo, en un análisis retrospectivo de cerca de 2.000 hombres sometidos a prostatectomía radical con intención curativa y a quienes se les dio seguimiento durante una mediana de 5,3 años, 315 hombres (15%) exhibieron un APE anormal de 0,2 ng/ml o más, que prueba una recidiva bioquímica. De estos 315 hombres, 103 de ellos (34%) exhibieron prueba clínica de recidiva. La mediana de tiempo hasta la presentación de la metástasis clínica después de la recidiva bioquímica fue de 8 años. Después de que estos hombres presentaron enfermedad metastásica, la mediana de tiempo hasta su muerte fue de 5 años adicionales.[44]

Después de una radioterapia con intención curativa, un APE persistentemente elevado o en aumento puede ser un factor pronóstico de recidiva clínica de enfermedad; sin embargo, en las series de casos notificadas se usaron una variedad de definiciones para el fracaso del APE. El American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Concensus Panel formuló criterios.[45,46] Es difícil basar las decisiones sobre la institución de terapia adicional en caso de fracaso bioquímico. No se conoce la consecuencia de las variadas definiciones de fracaso del APE para la supervivencia general (SG) y, tal como en las series quirúrgicas, muchas recaídas bioquímicas (aumento del APE solo), pueden no manifestarse clínicamente en los pacientes tratados con radioterapia.[47,48]

El uso de criterios indirectos de valoración para la toma de una decisión clínica resulta polémico. Datos preliminares de una cohorte retrospectiva con 8.669 pacientes de cáncer de próstata localizado tratados con prostatectomía radical o radioterapia indicaron que un tiempo corto de duplicación del APE después del tratamiento (3 meses en este estudio) satisface algunos criterios como un criterio indirecto de valoración de la mortalidad por todas las causas y la mortalidad por cáncer de próstata después de cirugía o radioterapia.[49] De la misma forma, en un análisis retrospectivo se observó que el APE declina en 20 a 40% (pero no 50%) al cabo de tres meses y 30% o más dos meses después del inicio de la quimioterapia para el cáncer de próstata hormono independiente satisfizo varios criterios indirectos para evaluar la SG.[50] Dichas observaciones se deben confirmar en forma independiente mediante diseños de estudios prospectivos y pueden no aplicarse a los pacientes tratados con terapia hormonal. Además, no hay criterios estandarizados de valores indirectos o valores divisorios para adecuar los criterios indirectos de valoración, ni siquiera en ensayos prospectivos.[51]

Después de la terapia hormonal, la reducción del APE a concentraciones no apreciables proporciona información referente a la duración del estado libre de avance.[17] Sin embargo, las disminuciones del APE de menos de 80% pueden no ser muy pronósticas.[17] Aún así, debido a que la expresión misma del APE está bajo control hormonal, el tratamiento de privación de andrógenos puede disminuir la concentración sérica del APE independientemente de la respuesta del tumor. Por lo tanto, los médicos no pueden confiar únicamente en la concentración sérica del APE para vigilar la respuesta del paciente a la terapia hormonal; también deben seguir los criterios clínicos.[52]

Otros sumarios en inglés del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de próstata incluyen los siguientes:

• Exámenes para la detección del cáncer de próstata
• Genética del cáncer de próstata
• Prevención del cáncer de próstata

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