Información general

Leucemias mieloides en niños

Afortunadamente, el cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes, aunque la incidencia general de cáncer infantil ha aumentado lentamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse que los pacientes reciban los tratamientos, cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permita lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información más específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo.)

La American Academy of Pediatrics delineó las directrices para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer infantil.[2] En estos centros de oncología infantil, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y la misma oportunidad se les ofrece a la mayoría de los pacientes o sus familiares. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes con cáncer están diseñados generalmente para comparar lo que se considera un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento que se considera estándar. La mayor parte de los avances obtenidos en la identificación de tratamientos curativos para el cáncer infantil se lograron mediante ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras sorprendentes en cuanto a la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[1] Entre 1975 y 2002, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50%. En cuanto a la leucemia mieloide aguda, la tasa de supervivencia a 5 años aumentó durante el mismo período de menos de 20 a 58% en niños menores de 15 años y de menos de 20% a aproximadamente 40% en adolescentes de 15 a 19 años de edad.[1] Los niños y adolescentes con cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento de cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para mayor información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)

Aproximadamente 20% de las leucemias infantiles son de origen mieloide y representan un espectro de neoplasias malignas hematopoyéticas.[3] La mayoría de las leucemias mieloides son agudas y las restantes incluyen los trastornos mieloproliferativos crónicos o subagudos como la leucemia mielógena crónica (LMC) y la leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) así como los síndromes mielodisplásicos.

La leucemia mieloide aguda (LMA) se define como un trastorno clonal ocasionado por una transformación maligna de una célula madre autorrenovable, derivada de la médula ósea o progenitor, la cual muestra una disminución en la tasa de autodestrucción al igual que una diferenciación aberrante. Estos acontecimientos conllevan un aumento en la acumulación en la médula ósea y otros órganos debido a estas células mieloides malignas. Para llamarse aguda, la médula ósea generalmente debe de incluir más de 20% de blastocitos leucémicos, con algunas excepciones según se observó en secciones subsiguientes.

La LMC representa el trastorno mieloproliferativo crónico más común en la niñez aunque representa solamente de 10 a 15% de la leucemia mieloide en la niñez.[3] A pesar de que la LMC se diagnostica en niños muy pequeños, la mayoría de los pacientes tienen 6 años de edad o más. La LMC se considera una panmielopatía clonal la cual incluye todos los linajes de las células hematopoyéticas. Aunque el recuento de glóbulos blancos (GB) puede resultar extremadamente elevado, la médula ósea no muestra un número alto de blastocitos leucémicos durante la fase crónica de esta enfermedad. La LMC se caracteriza casi siempre por la presencia del cromosoma Filadelfia, una traslocación entre los cromosomas 9 y 22 (es decir, t[9;22]) que resulta en la fusión de los genes BCR y ABL. Otros síndromes mieloproliferativos crónicos como la policitemia vera y la trombocitosis esencial son extremadamente poco comunes en los niños.

La LMMJ representa el síndrome mieloproliferativo más común que se observa en niños menores. La LMMJ se manifiesta a una mediana de edad de 1,8 años y característicamente se presenta con hepatosplenomegalia, linfadenopatía, fiebre y erupción cutánea con un número alto de leucocitos y mayor número de monocitos circulantes.[4] Además, los pacientes suelen tener hemoglobina F elevada, hipersensibilidad de las células leucémicas al factor estimulante de la colonia de granulocitos y macrófagos (FECGM), monosomía 7y mutaciones de las células leucémicas en un gen que está afectado por la señalización de la vía de RAS (por ejemplo, NF1, KRAS/NRAS, PTPN11 o CBL).[4,5]

El trastorno mieloproliferativo transitorio (TMT) (también conocido como leucemia transitoria) que se observa en lactantes con el síndrome de Down representa una expansión clonal de mieloblastos que pueden resultar difícil de distinguir de la LMA. Cabe destacar que el TMT remite de manera espontánea en la mayoría de los casos dentro de los tres primeros meses de vida. Los blastocitos del TMT son generalmente megacarioblásticos y tienen mutaciones distintivas que comprenden el gen GATA1.[6,7] El TMT se puede presentar en lactantes fenotípicamente normales con mosaicismo genético en la médula ósea para la trisomía 21. Mientras que el TMT generalmente no se caracteriza por anomalías citogenéticas aparte de la trisomía 21, la presencia de hallazgos citogenéticos adicionales puede predecir un aumento en el riesgo de presentar LMA más tarde.[8] Aproximadamente 20% de los lactantes con el síndrome de Down y el TMT, eventualmente presentan LMA, con la mayoría de casos diagnosticados dentro de los tres primeros años de vida.[7,8] En 10 a 20% de los niños afectados se presenta muerte temprana debido a complicaciones relacionadas con un TMT.[8,9] Los lactantes con organomegalia evolutiva, efusiones viscerales y pruebas de laboratorio que muestran disfunción hepática evolutiva tienen particularmente riesgo alto de mortalidad temprana.[8]

Los síndromes mielodisplásicos en niños representan un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por hematopoyesis ineficaz, deterioro en la maduración de los progenitores mieloides con características morfológicas displásicas y citopenias. A pesar de que la mayoría de los pacientes tiene médula ósea normocelular o hipercelular sin un número elevado de blastocitos leucémicos, algunos pacientes pueden presentar una médula ósea muy hipocelular, dificultando la distinción entre la anemia aplásica y la LMA con número bajo de blastocitos.

Hay factores genéticos de riesgo relacionados con la aparición de la LMA. Una tasa de concordancia alta de LMA en los gemelos idénticos se cree que se debe en gran medida al hecho de compartir la circulación y la incapacidad de un gemelo de rechazar las células leucémicas del otro gemelo durante el desarrollo fetal.[10-12] Hay un riesgo de 2 a 4 veces más alto de que ambos gemelos fraternos padezcan leucemia, hasta los 6 años de edad, después de esa edad el riesgo no es marcadamente superior al de la población general.[13,14] La presentación de la LMA también se relacionó con una variedad de síndromes predisponentes que resultan de los desajustes o inestabilidades de los cromosomas, defectos en la reparación del ADN, alteraciones en el receptor de la citocina o la activación de las señales de las vías de transducción, así como una alteración de la síntesis de proteínas. (Ver la siguiente lista de síndromes genéticos hereditarios o adquiridos relacionados con las neoplasias mieloides malignas.)

Lista de síndromes genéticos hereditarios o adquiridos relacionados con las neoplasias mieloides

• Síndromes hereditarios
  • Desajustes cromosómicos:
    • Síndrome de Down.
    • Síndrome de monosomía familiar 7.
  • Síndromes de inestabilidad cromosómica:
    • Anemia de Fanconi.
    • Disqueratosis congénita.
    • Síndrome de Bloom.
  • Síndromes de crecimiento y defectos de las vías de señalización de la supervivencia celular:
    • Neurofibromatosis tipo 1 (particularmente la presencia de LMMJ).
    • Síndrome de Noonan (particularmente la presencia de LMMJ).
    • Neutropenia congénita grave (síndrome de Kostmann).
    • Síndrome de Shwachman-Diamond.
    • Anemia de Diamond-Blackfan.
    • Trastorno plaquetario familiar con propensión a presentar LMA.
    • Trombocitopenia amegacariocítica congénita.
    • Síndrome de la línea germinal CBL (en especial en la LMMJ).

• Síndromes adquiridos
  • Anemia aplásica grave.
  • Hemoglobinuria nocturna paroxística.
  • Trombocitopenia amegacariocítica.
  • Monosomía adquirida 7.

Bibliografía

1. Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, et al.: Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol 28 (15): 2625-34, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Guidelines for the pediatric cancer center and role of such centers in diagnosis and treatment. American Academy of Pediatrics Section Statement Section on Hematology/Oncology. Pediatrics 99 (1): 139-41, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Smith MA, Ries LA, Gurney JG, et al.: Leukemia. In: Ries LA, Smith MA, Gurney JG, et al., eds.: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. Bethesda, Md: National Cancer Institute, SEER Program, 1999. NIH Pub.No. 99-4649., pp 17-34. Also available online. Last accessed August 12, 2012. 
   
   
4. Niemeyer CM, Arico M, Basso G, et al.: Chronic myelomonocytic leukemia in childhood: a retrospective analysis of 110 cases. European Working Group on Myelodysplastic Syndromes in Childhood (EWOG-MDS) Blood 89 (10): 3534-43, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
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6. Hitzler JK, Cheung J, Li Y, et al.: GATA1 mutations in transient leukemia and acute megakaryoblastic leukemia of Down syndrome. Blood 101 (11): 4301-4, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Mundschau G, Gurbuxani S, Gamis AS, et al.: Mutagenesis of GATA1 is an initiating event in Down syndrome leukemogenesis. Blood 101 (11): 4298-300, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Massey GV, Zipursky A, Chang MN, et al.: A prospective study of the natural history of transient leukemia (TL) in neonates with Down syndrome (DS): Children's Oncology Group (COG) study POG-9481. Blood 107 (12): 4606-13, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Homans AC, Verissimo AM, Vlacha V: Transient abnormal myelopoiesis of infancy associated with trisomy 21. Am J Pediatr Hematol Oncol 15 (4): 392-9, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Zuelzer WW, Cox DE: Genetic aspects of leukemia. Semin Hematol 6 (3): 228-49, 1969.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Miller RW: Persons with exceptionally high risk of leukemia. Cancer Res 27 (12): 2420-3, 1967.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Inskip PD, Harvey EB, Boice JD Jr, et al.: Incidence of childhood cancer in twins. Cancer Causes Control 2 (5): 315-24, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Kurita S, Kamei Y, Ota K: Genetic studies on familial leukemia. Cancer 34 (4): 1098-101, 1974.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Greaves M: Pre-natal origins of childhood leukemia. Rev Clin Exp Hematol 7 (3): 233-45, 2003.  [PUBMED Abstract]