Declaración conjunta sobre la calidad en el sistema de salud pública

Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos
Oficina de Salud Pública y Ciencia
Oficina del Subsecretario de Salud

Foro de Calidad de la Salud Pública

Agosto 2008

Preámbulo

Esta declaración conjunta define el marco de la calidad en el sistema de salud pública. Se propone servir como principios para ampliar y guiar los objetivos de los programas existentes y futuros que promueven la calidad. La declaración conjunta fue creada por el Foro de Calidad de la Salud Pública (PHQF, por sus siglas en inglés). Organizado bajo mi dirección como Subsecretario de Salud (ASH, por sus siglas en inglés) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS, por sus siglas en inglés), el Foro estimula un movimiento nacional para mejoras coordinadas en la calidad en todos los niveles del sistema de salud pública. Lo que motivó la convocación del Foro fue establecer una avenida donde se pudieran enmarcar a nivel macro un sistema para la calidad de la salud pública y las características que deberá tener. Esto es coherente con el rol del Subsecretario ser el líder de la nación en salud pública y ciencia. Yo asumo esa función y demuestro esa responsabilidad a través de esta iniciativa.

La existencia de parámetros nacionales de calidad facilitará la implementación coherente de los procesos de mejora de la calidad en las prácticas cotidianas de salud pública. Las herramientas que se proveen están diseñadas para apoyar los esfuerzos presentes y futuros de mejora de la calidad al brindar liderazgo a nivel sistémico en la definición de las características de la calidad en el sistema. Estas características promueven la estratégica toma de decisiones y asignación de recursos para enfocar la atención en el desarrollo de esfuerzos concentrados en la mejora de la calidad y, en última instancia, mejorar la salud de la población.

La calidad tiene que ser un valor añadido. Lo mejor es embeber estos conceptos en las prácticas cotidianas para añadir valor para garantizar el surgimiento de una cultura de la calidad en todo el sistema de salud pública. De ahí debe desprenderse un mayor énfasis en evidencia científica para identificar las prácticas de calidad en salud pública. Quienes desarrollan políticas públicas tienen que adoptar los conceptos de calidad desde el comienzo de la concepción de nuevas política públicas y de la modificación y evaluación de las actuales. Idealmente, un sistema de salud pública con un movimiento por la calidad bien coordinado a todos los niveles facilitará la evaluación de las mejoras y resultará en valor añadido para la nación.

Garth Graham, MD, MPH, Subsecretario de Salud de las Minorías, es el director ejecutivo del Foro, cuya reunión inicial fue en mayo del 2008 y cuyo trabajo será un proceso continuo en la Oficina del Subsecretario de Salud. Los miembros del Foro y las agencias federales que ellos representan están en el Apéndice A, donde también se mencionan los asociados del sistema que participaron en este proceso a través de presentaciones y revisiones. El Grupo de Trabajo sobre los Sistemas de Salud Pública de HHS, presidido por Peggy Honoré, DHA, participó en el proceso con su contribución en el diseño de este sistema para la mejora de la calidad de la salud pública.

/Joxel Garcia/
Joxel Garcia, MD, MBA
Subsecretario de Salud

Antecedentes

En un informe de 1998, la Comisión de Calidad y Protección del Consumidor en la Industria de la Atención Médica del presidente recomendó que todos los segmentos de la industria de salud adopten la mejora de la calidad y apoyen este compromiso con metas claramente establecidas para la mejoría¹. La Comisión afirmó que todos los sectores de la industria de la salud necesitan ser responsables por la mejora de la calidad. Ellos citaron la falta de un enfoque sistemático como un factor que interfiere con la capacidad de la industria de mantener un buen nivel de calidad y declararon que la mejoría de la calidad debe demostrarse con información sobre el rendimiento con el uso de medidas estandarizadas. Además, se recomendó tener disponible estadísticas y datos válidos, integrales y comparables que puedan usarse para evaluar la efectividad para mejorar la salud¹. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21^st Century, publicado en el 2001 por el Instituto de Medicina, abundó en este tema al presentar seis metas documentadas para la mejora de la calidad de la atención médica².

Se ha progresado en la mejora de la calidad, pero las metas y las herramientas están menos definidas que en otros sectores de la industria de la atención médica. Los objetivos para la mejora de los servicios de salud pública no han sido universalmente identificados y los indicadores de la calidad de la salud pública no son comunes. Herramientas comparables a las usadas para evaluar la calidad de la atención al paciente, como los reportes de notas de los planes de salud y el Health Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) – instrumento para la recolección de datos, estadísticas e información para medir la efectividad de la atención médica – no están disponibles para otras funciones paralelas del sistema de salud pública. La reciente identificación de procesos para facilitar la mejora de la calidad en la salud pública, como la acreditación, certificación, evaluación del rendimiento y los estándares de calidad para la preparación en salud pública son señales positivas de que se está fortaleciendo una cultura para aumentar la calidad y convertir los conceptos de mejoría de la calidad en moneda corriente. Sin embargo, la investigación indica que las prácticas de mejora de la calidad en la salud pública prevalecen cuando están guiadas por un fuerte liderazgo nacional³. Iniciativas para la mejora de la calidad de agencias de salud pública locales son más comunes en programas clínicos y mucho menos probable en programas de prevención³. Algunos de los retos para la implementación de mejoras en la calidad en la salud pública incluyen la identificación de metas significativas, limitaciones en la recolección de datos estadísticos y falta de capacitación de la fuerza laboral³. Otro obstáculo es la carencia de conocimiento sobre mejores prácticas y evidencia emanada de la investigación, como recomienda el Instituto de Medicina⁴. Estas barreras a la creación de una cultura para la mejorar de la calidad deben ser resueltas y debe prestarse particular atención al establecimiento de estructuras para la comunicación y el diálogo frecuente sobre los conceptos e iniciativas para la mejora de la calidad en todos los niveles del sistema.

Definición de Calidad en Salud Pública

El sistema de salud pública de la nación es la primera línea de defensa para proteger a la población. Este pacto con la nación para velar por la salud de la población se mantiene mejor si los conceptos de calidad y mejoras en la calidad son entendidos y adoptados en todos los segmentos del sistema de salud pública. Para promover la uniformidad en todo el sistema, se provee la siguiente definición:

La calidad en salud pública es el grado en el cual las políticas públicas, programas, servicios e investigación para la población causan el incremento en los resultados de salud deseados y en las condiciones propicias para que la población sea saludable.

La articulación de una visión clara para la calidad en la salud pública y el apoyo a la implementación de un marco nacional para la mejora de la calidad son compromisos compartidos y promovidos por los asociados e interesados en el sistema de salud pública. Una meta general, en todos los niveles y sectores del sistema, es tener una evaluación continua de las prácticas, programas y políticas de salud pública que producen y promueven los resultados deseados, al tiempo que se le presta atención adicional a esos que necesiten mejorarse. La meta final de la mejora en la calidad en salud pública debe ser la optimización de la salud de todos los grupos de la población. La función de la investigación en proveer conocimiento de importancia y la de la academia en educar a la fuerza laboral son componentes críticos para impulsar la calidad y llegar a esa meta. Los asociados están de acuerdo en que la mejora de la calidad debe ser un sistema robusto donde las prácticas de medición de la calidad son responsabilidades compartidas y son apoyadas con exámenes rutinarios para documentar los progresos en la salud para todos los estadounidenses.

La Oficina de Salud Pública y Ciencia (OPHS, por sus siglas en inglés) es la oficina primaria dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos en guiar a la nación en asuntos relacionados a la ciencia de la salud pública. El Subsecretario de Salud (ASH, por sus siglas en inglés) provee dirección estratégicas sobre la OPHS con la implementación, administración y desarrollo de iniciativas relacionadas a la salud pública y la ciencia y comunica estos asuntos al país. El ASH está dedicado a crear una cultura de la calidad en el sistema y, como resultado, la OPHS ha asumido el liderazgo en la articulación de un compromiso nacional integral con la calidad de la salud pública. Los asociados del sistema de salud pública ven sinérgicamente este compromiso y están dedicados a asegurar que se desarrolle un marco para la mejora de la calidad y sea incorporado en el gobierno, administración y la práctica de salud pública. Los asociados federales, estatales, territoriales, tribales, locales y no gubernamentales se comprometen a liderar y guiar un curso de acción donde las iniciativas para la mejora de la calidad son rutinarias y entretejidas con todos los componentes del sistema (ejemplo, financiamiento, programación, administración, gobierno, investigación, educación) y son implementadas a través de una fuerza laboral suficiente y bien entrenada. Bajo la dirección del ASH, este compromiso con la calidad será apoyado con la identificación de:

• Un conjunto de metas para la mejoría de la calidad en la salud pública
• Un marco para guiar y estandarizar el trabajo en la mejora de la calidad
• Áreas de prioridad para la mejora de la calidad en el sistema de salud pública
• Un conjunto de indicadores de la calidad en cada una de las áreas de prioridad

Para completar todos los componentes de esta iniciativa para mejorar la calidad será un proceso de varios pasos con contribuciones de todos los sectores del sistema. El proceso se extenderá por un periodo continuo con énfasis en colaboración e inclusión de los programas existentes que promueven la calidad. Idealmente, estos conceptos deben entretejerse con las prácticas cotidianas de salud pública así como en los procesos de elaboración de políticas públicas, gobierno, administración y funciones relevantes de los asociados del sistema. La mejor forma de lograrlo es con una fuerza laboral capacitada y con líderes que valoren la mejora de la calidad. Entretejer las prácticas de calidad en las actividades cotidianas fue también recomendado en un informe anterior como medio de reducir el desgaste del personal debido a los requisitos adicionales de programación⁵. La incorporación de esto en las prácticas cotidianas en todos los niveles (ej. profesionales, miembros de juntas, creadores de políticas públicas y legisladores, investigadores, educadores) también promueve una cultura de la calidad en el sistema. Los conceptos deben también ser aplicados en continuidad con los programas existentes y futuros para impulsar la calidad que ya son familiares para los miembros de la comunidad de la salud pública (ej. Gente Saludable 2010/2020, Guía para los servicios preventivos de la comunidad, Guía para los servicios clínicos preventivos, acreditación de las agencias).

Características de la calidad en salud pública

Muchas profesiones usan características para describir la calidad específica para sus industrias (ej. educación, ingeniería de software, comunicaciones). La industria de la atención médica siguió este modelo al adoptar seis objetivos establecidos por el Instituto de Medicina que caracterizan la calidad en los servicios de atención al paciente². El uso de las características provee un punto focal para enmarcar y promover la coherencia con la implementación de las iniciativas de mejora de la calidad. Después de arribar a un consenso con los asociados del sistema de salud pública liderados por el ASH, se identificaron las metas que caracterizan las mejoras de la calidad en salud pública como un paso inicial en el cumplimiento de este compromiso con la calidad. A la vez que se garantiza la calidad para que se den crecientes resultados positivos en la salud de la población, las características para guiar las prácticas de salud pública en todo el sistema deben ser:

• Centrado en la población – protege y promueve condiciones saludables y la salud de toda la población.
• Igualitario – trabaja para lograr equidad en la salud
• Proactivo – formula políticas públicas y prácticas sustentables de forma oportuna, mientras se moviliza rápidamente para enfrentar las amenazas y vulnerabilidades nuevas y emergentes
• Promotor de salud – garantiza políticas públicas y estrategias que impulsan prácticas seguras por parte de los proveedores y la población e incrementan la probabilidad de resultados de salud y comportamientos positivos
• Reductor del riesgo – disminuye los eventos sociales y ambientales adversos a través de la implementación de políticas públicas y estrategias para reducir la probabilidad de heridas y enfermedades prevenibles u otros resultados negativos
• Vigilante – intensifica las prácticas y pone en vigor políticas públicas para apoyar los avances en las actividades de monitoreo o vigilancia (ej. tecnología, estandarización, pensamiento y modelaje de sistemas)
• Transparente – garantiza la apertura en la prestación de servicios y prácticas con particular énfasis en los datos estadísticos válidos, confiables, accesibles, en tiempo y significativos que estén fácilmente disponibles a todos los interesados, incluido el público
• Efectivo – justifica las inversiones con la utilización de evidencia, ciencia y las mejores prácticas para obtener los óptimos resultados en las áreas de mayor necesidad
• Eficiente – comprende los costos y beneficios de las intervenciones de salud pública y para facilitar la utilización óptima de recursos para alcanzar los resultados deseados

Los miembros del sistema de salud pública reconocen que la intersección entre la salud pública y el sistema de prestación de atención médica necesita fortalecerse. De hecho, algunas de las agencias de salud pública son también proveedores de atención médica. Por eso, tres de las metas para la mejora de la calidad en salud pública son idénticas a las identificadas por el Instituto de Medicina como metas para la mejora en la calidad de la atención médica (equitativo, efectivo y eficiente). Además, la descripción de otra de las metas del Instituto de Medicina, seguridad, está incorporada en la meta de salud pública de promoción de la salud. Las metas u objetivos intentan articular claramente un conjunto coherente de características que deben estar presentes en salud pública para lograr un mejor rendimiento en todos los niveles. Además de las organizaciones que practican la salud pública, las características deben estar presentes en las actividades de los contribuyentes del gobierno y del sector privado al sistema de salud pública de la nación.

Como los servicios de salud pública son multidimensionales, cuando se evalúa la calidad, todos los objetivos pueden ser aplicables a un servicio o función. Para otras funciones de la salud pública, sólo un subconjunto de los objetivos puede ser aplicable. El examen rutinario de las actividades de salud pública para observar estas características impulsa la uniformidad en la práctica de salud pública porque representa una aproximación coherente a enmarcar el trabajo de mejora de la calidad.

Impacto

El impacto de este movimiento nacional para la calidad de la salud pública va a ser multifacético. Va a promover la calidad en todas las dimensiones del sistema con especial foco en patrocinar la equidad y la eliminación de las disparidades en la salud. La aplicación de un conjunto común de características de calidad facilitará las comparaciones entre jurisdicciones y el monitoreo del progreso. Esto debe estimular e incentivar el compartir el conocimiento sobre mejores prácticas.

La calidad se describe en algunos sectores como valor para los usuarios de los bienes y servicios. Una motivación inicial del movimiento para la mejora de la calidad en la industria privada fue incrementar el valor al reducir los costos mientras se proveen mejores bienes y servicios. La disponibilidad de estadísticas en tiempo y confiable (ej. estatus de salud, finanzas, resultados, etc.) disminuirá las barreras para determinar el valor de los servicios de salud pública.

La aplicación de este marco de trabajo también tendrá un impacto en la creación de una cultura en el sistema donde la mejora de la calidad es un concepto sostenido en salud pública junto a un sólido compromiso con y reconocimiento al valor de la educación de la fuerza laboral para garantizar la implementación y el cambio organizacional. Es de particular importancia la sinergia que se ha creado al prestar atención a la calidad con la participación y el consenso de los miembros del sistema de salud pública.

El trabajo del Foro para definir y enmarcarlas características de la mejora de la calidad en la salud pública continuará a través del trabajo de varios asociados en todo el sistema. El marco de trabajo presentado por el Foro provee una amplia visión de para enfatizar y mejorar la calidad en la salud pública. En la medida en que ese trabajo avanza, se reconoce que se necesitará flexibilidad y estrategias adaptadas a satisfacer las necesidades de las comunidades locales. Esperamos con interés involucrar a todas las comunidades en el país en una visión cooperativa para mejorar la salud de todas las comunidades en los Estados Unidos.

Referencias

1.  President’s Advisory Commission on Consumer Protection and Quality in the Health Care Industry. Quality First: Better health care for all Americans. (March 12, 1998). Accessed on May 24, 2008. Available at: http://www.hcqualitycommission.gov/.
2.  Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the Quality Chasm: A new health system for the 21^st century. Washington DC: National Academy Press, 2001.
3.  Leep CJ. Quality Improvement at Local Health Departments: Strategies for the adoption of quality improvement for public health impact. National Association of County and City Health Officials. January 18, 2008.
4.  Institute of Medicine. The Future of the Public’s Health in the 21^st Century. Washington DC: National Academy Press, 2002.
5.  Leonard BA. The Leonard Group. Adapting Quality Improvement to Public Health. Highlights and Conclusions. Conference sponsored by the Robert Wood Johnson Foundation. Cincinnati, Ohio. February 7, 2007.

Apéndice A: Miembros del Foro para la Calidad de la Salud Pública y participantes en el proceso de la calidad

Miembros del Foro para la Calidad de la Salud Pública

• Agencia/Oficina
  • U. S. Department of Health and Human Services
    • Office of Public Health and Science
      • Representante
        • Joxel Garcia
        • Lee Shakelford
        • Lee Wilson
        • Clara Cobb
        • Patrick O’Carroll
    • Office of Public Health and Science/Office of Minority Health
      • Representante
        • Garth Graham
    • Agency for Healthcare Research and Quality
      • Representante
        • Carolyn Clancy
    • Centers for Disease Control and Prevention
      • Representante
        • Julie Gerberding
        • Stephanie Bailey
    • Centers for Medicare and Medicaid Services
      • Representante
        • Barry Straub
    • Health Resources Services Administration
      • Representante
        • Betty Duke
        • Denise Geolot
    • Substance Abuse and Mental Health Services Administration
      • Representante
        • Terry Cline

Participantes de sectores interesados

• Organización
  • American Public Health Association
    • Representante
      • Georges Benjamin
  • Association of State and Territorial Health Officials
    • Representante
      • Paul Jarris
  • National Association of County and City Health Officials
    • Representante
      • Patrick Libby
  • National Association of Local Boards of Health
    • Representative
      • Marie Fallon
  • Robert Wood Johnson Foundation
    • Representante
      • James Marks
      • Debra J. Perez

Grupo de Trabajo de los Sistemas de Salud del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos

• Agencia/Oficina
  • Office of Public Health and Science
    • Representante
      • Peggy Honoré
      • Willis Morris
      • Wendy Braund
      • Lisa Tonrey
      • Tricia Trinité
  • Agency for Healthcare Research and Quality
    • Representante
      • Sally Phillips
      • Evan Mayfield
  • Centers for Disease Control and Prevention
    • Representante
      • Timothy Van Wave
      • Cathleen Walsh
      • Vilma Carande-Kulis
      • Barbara Ellis
      • Mildred Williams-Johnson
  • Health Resources and Services Administration
    • Representante
      • Kaytura Felix-Aaron
  • National Center for Health Statistics
    • Representante
      • Linda Bilheimer
  • National Institutes for Health
    • Representante
      • Cynthia Vinson
  • Substance Abuse and Mental Health Services Administration
    • Representante
      • Beverly Watts-Davis

Críticos/Revisores

• Organización
  • Trust for America’s Health
    • Representante
      • Jeffrey Levi
  • Institute of Medicine
    • Representante
      • Rose Marie Martinez
  • National Governors Association
    • Representante
      • Joyal Mulheron
  • East Carolina University
    • Representante
      • Lloyd Novick
  • Yale University School of Public Health
    • Representante
      • Paul Cleary
  • Harvard University
    • Representante
      • Judith Steinberg
  • University of Minnesota School of Public Health
    • Representante
      • William Riley
      • Doug Wholey
  • Louisiana State University School of Public Health
    • Representante
      • Leonard Jack
  • University of North Carolina-Chapel Hill School of Public Health
    • Representante
      • Cheryll Lesneski
  • Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health
    • Representante
      • Leiyu Shi
  • Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine
    • Representante
      • Maureen Lichtveld
  • Los Angeles County Department of Health
    • Representante
      • Dawn Jacobson
  • Johnson County Kansas Health Department
    • Representante
      • Leon Vinci
  • Maine Center for Public Health
    • Representante
      • Kala Ladenheim

Personal

• Agencia/Oficina
  • U. S. Department of Health and Human Services
    • Office of Public Health and Science/Office of Minority Health
      • Representante
        • Wakina Scott