Información general

Clasificación clínico patológica de los astrocitomas infantiles y otros tumores de origen glial
Pronóstico
        Astrocitomas de grado bajo
        Astrocitomas de grado alto
Presentación de la enfermedad

El Instituto Nacional del Cáncer provee los sumarios de información del PDQ sobre el tratamiento del cáncer infantil como un servicio público para aumentar la disponibilidad de información con base científica sobre el cáncer a los profesionales de la salud, los pacientes y el público en general. Los sumarios del PDQ sobre el tratamiento de los tumores cerebrales infantiles se organizan principalmente de acuerdo con la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de los tumores del sistema nervioso central.[1,2]

Se han logrado mejoras sorprendentes en cuanto a la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[3] Entre 1975 y 2002, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50%.[3] Los niños y adolescentes con cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para mayor información específica acerca de la incidencia, tipo y vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)

Los tumores cerebrales primarios son un grupo diverso de enfermedades que juntas constituyen los tumores sólidos más comunes de la niñez. Los tumores cerebrales se clasifican de acuerdo con su histología, pero la ubicación del tumor y el grado de diseminación son factores importantes que afectan el tratamiento y el pronóstico. Para el diagnóstico y la clasificación de tumores, está en constante aumento el uso de análisis inmunohistoquímicos, hallazgos citogenéticos y genético-moleculares, así como las mediciones de la actividad mitótica. Para mayor información acerca de la clasificación general de los tumores del cerebro y la médula espinal infantiles, consultar el sumario del PDQ sobre Descripción del tratamiento de los tumores del cerebro y la médula espinal en niños.

La clasificación patológica de los tumores cerebrales infantiles constituye un área especializada que está en evolución; se recomienda de forma determinante que un neuropatólogo con experiencia específica en esta área analice el tejido de diagnóstico.

Los astrocitomas infantiles y otros tumores de origen glial se clasifican de acuerdo con el subtipo clínico patológico e histológico y su gradación histológica va del grado I al IV de acuerdo con la tipología histológica de los tumores del sistema nervioso central (SNC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).[1] Los tipos de tumores se basan en el tipo original de células gliales: astrocitomas (astrocitos), tumores oligodendrogliales (oligodendrocitos), gliomas mixtos (entre los tipos celulares según el origen tenemos los oligodendrocitos, astrocitos y células ependimarias) y tumores neuronales (con componente de astrocito o sin éste).

Los grados histológicos de la OMS por lo general se denominan gliomas de grado bajo o gliomas de grado alto (ver cuadro 1).

En 2007, la OMS fue más allá en la categorización de los astrocitomas, los tumores oligodendrogliales y los gliomas mixtos de acuerdo con las características histopatológicas y la conducta biológica de estos. Se determinó que la variante pilomixoide del astrocitoma pilocítico puede ser una variante más dinámica y tener mayor probabilidad de diseminarse; la OMS lo reclasificó como tumor de grado II (ver cuadro 2).[1,2,4]

Los astrocitomas infantiles y otros tumores de origen glial se pueden presentar en cualquier sitio del SNC, aunque cada tipo de tumor tiende a tener sitios preferidos dentro del SNC (ver cuadro 3).

Más de 80% de los astrocitomas localizados en el cerebelo son de grado bajo (grado pilocítico I) y, a menudo, quísticos; la mayor parte del resto son astrocitomas difusos de grado II. Los astrocitomas malignos del cerebelo son poco frecuentes.[1] La presencia de ciertas características histológicas se utilizó de manera retrospectiva para predecir la supervivencia sin complicaciones de los astrocitomas pilocíticos que surgen en el cerebelo u otra localización.[5-7]

Los niños con neurofibromatosis tipo 1 (NF1) son más propensos a los astrocitomas de grado I y II de la OMS en las vías ópticas; aproximadamente 20% de todos los pacientes con NF1 presentarán glioma de las vías ópticas. En estos pacientes, el tumor se puede encontrar en las evaluaciones de detección cuando el niño es asintomático o cuando presenta déficit neurológico estático o visual aparente. La confirmación patológica en los pacientes asintomáticos no se obtiene con frecuencia y, cuando se han realizado biopsias, se ha visto que estos tumores son astrocitomas predominantemente pilocíticos (grado I) antes que fibrilares (grado II).[2,4,8-10] En general, los tumores incidentales que se encuentran mediante exploraciones de vigilancia no necesitan tratamiento. Las lesiones sintomáticas o aquellas que han evolucionado de forma radiográfica pueden necesitar tratamiento.[11]

Las alteraciones genómicas que comprometen el BRAF son muy comunes en casos esporádicos de astrocitoma pilocítico y dan como resultado la activación de la vía ERK/MAPK. La activación de BRAF se presenta por lo general por la fusión genética entre KIAA1549 y BRAF produciendo una proteína de fusión que carece del dominio regulador BRAF.[12-16] Dicha fusión se observa en la mayoría de los astrocitomas infratentoriales o de la línea media, pero está presente con menor frecuencia en otros tumores supratentoriales (hemisféricos).[12,13,17-21] Otras alteraciones genómicas en los astrocitomas pilocíticos también pueden activar la vía ERK/MAPK (por ejemplo, fusiones alternativas de genes, reordenamientos RAF1, mutaciones de RAS y mutaciones de BRAF en el punto V600E) se observan con menos frecuencia. [13,15,16,22] Como es de esperan, dado el papel de la deficiencia NF1 para activar la vía ERK/MAPK, las alteraciones genómicas activantes BRAF son poco comunes en el astrocitoma pilocítico relacionado con la NF1.[19] La presencia de la fusión BRAF-KIAA1549 predijo un mejor desenlace clínico (supervivencia sin evolución [SSE] y supervivencia general) en un informe que describió niños con gliomas de grado bajo resecados en forma incompleta.[21] También se describió la activación de BRAF por la fusión KIAA1549-BRAF en otros casos de gliomas infantiles de grado bajo (por ejemplo, astrocitoma pilomixoide).[20,21] También se observan mutaciones puntuales de BRAF (V600E) en gliomas infantiles no pilocíticos de gado bajo, incluso aproximadamente dos tercios de casos de xantoastrocitoma pleomórfico, ganglioglioma y ganglioglioma desmoplásico infantiles.[23-25]

Las características moleculares de los astrocitomas infantiles de grado alto muestran algunas semejanzas con las aberraciones genéticas vistas en los glioblastomas en adultos que surgen de gliomas preexistentes de grado bajo (llamados también glioblastoma secundario).[26-28] Estos incluyen una incidencia alta de mutaciones TP53, una incidencia baja de mutaciones PTEN y P16^INK4A y la presencia de la sobreexpresión PDGF/PDGFR. Sin embargo, las mutaciones de IDH que se identificaron en una proporción mucho más alta de adultos con glioblastoma secundario se ven con poca frecuencia en el glioblastoma pediátrico.[29,30] Mientras que la incidencia de mutaciones IDH1 es baja en los niños, aumenta con la edad en la población adolescente y adulta joven.[29] Las mutaciones en histona H3.3 (H3F3A) están presentes en aproximadamente un tercio de los astrocitomas infantiles de grado alto[30,31] y la mayoría de estos casos también presentan mutaciones TP53.[30] Los astrocitomas infantiles de grado alto con mutaciones H3F3A a menudo tienen además mutaciones en ATRX, un gen que codifica una proteína que participa en la remodelación de cromatina.[30] Estos hallazgos también indican que una proporción importante de astrocitomas infantiles de grado alto se relacionan con procesos necesarios para establecer una arquitectura normal de la cromatina.

El perfil molecular de los pacientes pediátricos de oligodendroglioma no muestra deleciones de 1p o 19q, como las que se encuentran en 40 a 80% de los casos adultos. El oligodendroglioma infantil aloja a MGMT, un gen promotor de la metilación en la mayoría de los tumores.[32]

La gliomatosis cerebral es un glioma difuso que entraña el compromiso generalizado de los hemisferios cerebrales en los que se puede confinar, pero a menudo se extiende caudalmente para afectar el tronco encefálico, el cerebelo o la médula espinal.[1] Surge rara vez en el cerebelo y se disemina rostralmente.[33] Las células neoplásicas son con mayor frecuencia astrocitos, pero en algunos casos, son oligodendrogliales. Inicialmente pueden responder al tratamiento, pero en general tienen un pronóstico precario.[34]

Los astrocitomas de grado bajo (grado I [pilocítico] y grado II) tienen un pronóstico relativamente favorable particularmente en las lesiones circunscritas de grado l donde es posible una escisión completa.[35-40] La diseminación del tumor, cuando se presenta, es por lo general mediante extensión contigua; la diseminación a otros sitios del SNC es poco común.[41,42] Aunque la metástasis es poco común, los tumores pueden ser de origen multifocal, especialmente cuando se relacionan con la NF1. Entre las características de un pronóstico desfavorable se incluye la edad temprana, histología fibrilar e imposibilidad de lograr una resección completa.[43] Un índice elevado de rotulación de MIB se relaciona con una extensión más corta de la SSE en pacientes de astrocitoma pilocítico.[7] Una fusión BRAF-KIAA, que se encuentra en los tumores pilocíticos, confiere un mejor desenlace clínico.[21]

Los astrocitomas de grado alto son con frecuencia invasivos y extensivos en el orden local, y tienden a presentarse por encima del tentorium.[35,38] Se puede presentar diseminación por vía del espacio subaracnoideo. Se tienen informes de metástasis fuera del SNC pero es sumamente infrecuente hasta que se presentan recaídas locales múltiples. Los marcadores biológicos, como la sobreexpresión de p53 y el estado de la mutación, pueden ser factores pronósticos útiles del resultado en los pacientes con gliomas de grado alto.[4,44,45] El índice de rotulación MIB-1, un marcador de actividad celular proliferativa, predice los resultados en los tumores cerebrales malignos infantiles. Tanto la clasificación histológica como la evaluación de la actividad proliferativa han mostrado estar relacionadas de forma independiente con la supervivencia.[46] Aunque los astrocitomas de grado alto conllevan por lo general un pronóstico precario en los pacientes más jóvenes, a aquellos con astrocitoma anaplásico y aquellos en los que es posible un resecado macrocítico total puede irles mejor.[39,47,48]

La presentación de los síntomas en el astrocitoma infantil, depende no solo de la ubicación en el SNC, sino también del tamaño del tumor, el índice de crecimiento, y la edad cronológica y de desarrollo del niño.

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