Departamento de Justicia de los Estados Unidos
División de Derechos Civiles
Sección de Derechos en Razón de Discapacidad
OMB No. 1190-0009
Título II de la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades [Americans with Disabilities Act]
Sección 504 de la Ley de Rehabilitación [Rehabilitation Act] de 1973
Formulario de denuncia de discriminación
Instrucciones: Por favor complete este formulario en su totalidad, con tinta negra o mecanografiado.
Firme y regrese a la dirección en la página 3.
Denunciante:
Domicilio:
Ciudad, estado y código postal:
Teléfono: Particular:
Laboral:
Persona discriminada:
(en caso de no ser el denunciante)
Domicilio:
Ciudad, estado y código postal:
Teléfono: Particular:
Laboral:
Gobierno u organización o institución que usted cree que ha discriminado:
Nombre:
Domicilio:
Condado:
Ciudad:
Estado y código postal:
Número de teléfono:
¿Cuándo ocurrió la discriminación? Fecha:
Describa los actos discriminatorios, proporcionando los nombres de las personas que discriminaron, cuando sea posible
(use el espacio en la página 3 de ser necesario):
¿Se han realizado esfuerzos para resolver esta denuncia mediante el procedimiento interno para agravios
del gobierno, organización o institución?
Sí________No______
En caso afirmativo: ¿Cuál es la situación de la resolución de agravio?
Se ha presentado la denuncia ante otra oficina del Departamento de Justicia
u otra agencia de derechos civiles o tribunal local, estatal o federal?
Sí________No______
En caso afirmativo:
Agencia o tribunal:
Persona de contacto:
Domicilio:
Ciudad, estado y código postal:
Número de teléfono:
Fecha de presentación:
¿Piensa usted presentar la denuncia ante otra dependencia o tribunal?
Sí________No______
Agencia o tribunal:
Domicilio:
Ciudad, estado y código postal:
Número de teléfono:
Espacio adicional para respuestas:
Firma: _________________________________________
Fecha: ________________________________
Regresar a:
Departamento de Justicia de los Estados Unidos
División de Derechos Civiles [Civil Rights]
950 Pennsylvania Avenue, NW
Sección de Derechos en Razón de Discapacidad [Disability Rights] - NYAV
Washington, D.C. 20530
Revisado De octubre el 3 de 2007