Instituto Nacional del Cáncer

Informe Anual a la Nación sobre el Estado del Cáncer, de 1975 a 2009, con una sección especial del gravamen y tendencias de los cánceres asociados con el VPH y el grado de alcance de la vacunación contra el VPH: preguntas y respuestas

1. ¿Cuál es la finalidad de este informe y quién lo preparó?
Este informe proporciona una reseña actualizada regular de los índices de incidencia (casos nuevos) y de mortalidad (muertes) por cáncer y tendencias de estos índices en los Estados Unidos. La Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), el Instituto Nacional del Cáncer (NCI), el cual forma parte de los Institutos Nacionales de la Salud, y la Asociación Norteamericana de Registros Centrales de Cáncer (NAACCR) han colaborado desde 1998 para preparar el Informe Anual a la Nación sobre el Estado del Cáncer. La sección especial del informe de este año destaca el gravamen y las tendencias en los cánceres asociados con el virus del papiloma humano (VPH) así como también los grados de alcance de la vacunación contra el VPH entre las adolescentes.

2. ¿Cuáles son las fuentes de los datos?
La información sobre la mortalidad por cáncer en los Estados Unidos se basa en las causas de muerte notificadas por los médicos en los certificados de defunción y registradas por las oficinas estatales de estadísticas vitales. La información en cuanto a la mortalidad es procesada y consolidada en una base de datos nacional por los CDC por medio del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales, el cual cubre todos los Estados Unidos.

La información sobre casos recientemente diagnosticados de cáncer que ocurren en los Estados Unidos se basa en datos recabados por los registros del Programa Nacional de Registros de Cáncer (National Program of Cancer Registries, NPCR) de los CDC y el Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER) del Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Cada año, la NAACCR evalúa y publica los datos de los registros en ambos programas y proporciona datos combinados para este análisis.

Las tendencias de incidencia, en general, a largo plazo (1992 a 2009) para todos los sitios de cáncer combinados y para los 15 cánceres más comunes se basaron en los datos de incidencia de SEER, que abarcan aproximadamente 14% de la población de EE. UU. Se usaron datos de los registros demográficos combinados de cáncer de NPCR y de SEER para calcular los índices de incidencia del cáncer y las tendencias a corto plazo (2000 a 2009) para cada uno de los cinco grupos raciales y étnicos principales: blancos, negros, asiáticos e isleños del Pacífico, indígenas americanos y nativos de Alaska e hispanos. Para el período de 2005 a 2009, 47 registros (que abarcan 93% de la población de EE. UU.) cumplieron con los criterios de calidad de datos de la NAACCR, y para el período de 2000 a 2009, 42 registros (que abarcan 87% de la población de EE. UU.) cumplieron con dichos criterios.

3. ¿Qué períodos fueron seleccionados como enfoque principal del informe?
El período de 2005 a 2009 se usó para describir el gravamen del cáncer (índices) en Estados Unidos, y el período de 2000 a 2009 se usó para describir las tendencias en los índices de incidencia y de mortalidad por cáncer entre los cinco principales grupos raciales o étnicos del país. El período de 1975 a 2009 se seleccionó para representar la mejor perspectiva de las tendencias a largo plazo en los índices de mortalidad por cáncer en todas las razas combinadas, mientras que el período de 1992 a 2009 se escogió para representar la mejor perspectiva de las tendencias de incidencia a largo plazo.

4. ¿Qué detalles se destacan en la sección especial del informe de este año?
En la sección especial de este año, los autores destacan el gravamen y las tendencias en los cánceres asociados con el VPH entre hombres y mujeres de 15 años de edad en adelante así como también los grados de alcance de la vacunación contra el VPH entre las adolescentes de 13 a 17 años de edad en dos años: 2008 y 2010. El informe presenta también la prevalencia de la prueba de Papanicolaou (Pap) (prueba de detección de cáncer de cérvix o cuello uterino) en mujeres de 21 a 65 años de edad en 2010.

Información actualizada sobre las tendencias de incidencia y de mortalidad para todos los sitios de cáncer combinados y para los cánceres más comunes 

5. ¿Qué está sucediendo con las tendencias de incidencia de cáncer en general? 
De 2000 a 2009, los índices de incidencia de todos los cánceres combinados disminuyeron 0,6% al año entre los hombres y se mantuvieron estables entre las mujeres, y aumentaron 0,6% al año entre niños de 14 años de edad y menores (vea la tabla 1 del informe).

Cualquier disminución en los índices de mortalidad por cáncer es siempre una buena noticia; pero no siempre ocurre lo mismo con respecto a los índices de incidencia. Las disminuciones en los índices de incidencia de cáncer que ocurren como resultado de la reducción de factores de riesgo modificables o por el aumento en el uso de los exámenes selectivos de detección (de cáncer colorrectal y de cérvix o cuello uterino) que permiten la detección y extirpación de lesiones precancerosas son buenas noticias.  Sin embargo, una baja en los índices de exámenes de detección podría hacer parecer que los índices de incidencia son más bajos cuando, de hecho, algunos cánceres no se detectarán temprano y pueden no descubrirse sino hasta que estén en un estadio más avanzado.

6. ¿Qué está sucediendo con las tendencias de incidencia a largo plazo de los cánceres más comunes?
De 2000 a 2009, disminuyeron los índices de incidencia de cinco de los 17 cánceres más comunes entre los hombres (de próstata, pulmón, colon y recto, estómago y laringe).  Al contrario, los índices de incidencia entre los hombres aumentaron en seis cánceres (riñón, páncreas, hígado, tiroides, melanoma de piel y mieloma) durante el mismo período (vea la tabla 1 del informe).

Entre las mujeres, los índices de incidencia disminuyeron del 2000 a 2009 en 7 de los 18 cánceres más comunes (pulmón, colon y recto, vejiga, cérvix, cavidad oral y faringe, ovario y estómago), y aumentaron en siete cánceres (tiroides, melanoma de piel, riñón, páncreas, leucemia, hígado y útero).

De 2000 a 2009, los índices de incidencia se mantuvieron estables en los demás cánceres más comunes entre hombres y mujeres, incluyendo cáncer de seno femenino y linfoma no Hodgkin.

Se deberá tener en cuenta que se presentan resultados de los 17 cánceres principales entre los hombres y de los 18 cánceres principales entre las mujeres a fin de dar cabida a los 15 cánceres principales para todas las razas y etnias en conjunto y para cada grupo racial y étnico principal.

7. ¿Qué está sucediendo con las tendencias de mortalidad por cáncer en general? 
Los índices de mortalidad por cáncer en general siguieron disminuyendo, una tendencia que comenzó a principios de los años noventa. De 2000 a 2009, los índices de mortalidad disminuyeron 1,8% al año entre los hombres, 1,4% al año entre las mujeres y 1,8% al año entre los niños de 0 a 14 años de edad y de 0 a 19 años de edad (vea la tabla 2 del informe). Los índices de mortalidad son el mejor indicador de avances en la lucha contra el cáncer.

8. ¿Qué está sucediendo con los índices de mortalidad de los cánceres más comunes entre los hombres y las mujeres?
Durante el período más reciente de 10 años (de 2000 a 2009), los índices de mortalidad entre los hombres disminuyeron en 10 de los 17 cánceres más comunes (pulmón, próstata, colon y recto (colorrectal), leucemia, linfoma no Hodgkin, riñón, estómago, mieloma, cavidad oral y faringe y laringe) y aumentaron en los cuatro cánceres restantes (páncreas, hígado, tejido blando incluso el corazón y melanoma de piel (vea la tabla 2 del informe).

Los índices de mortalidad entre las mujeres disminuyeron durante el mismo período en 15 de los 18 cánceres más comunes (pulmón, seno, colon y recto, ovario, leucemia, linfoma no Hodgkin, cerebro y otros cánceres del sistema nervioso central, mieloma, riñón, estómago, cérvix, vejiga, esófago, cavidad oral y faringe y vesícula biliar), y aumentaron en los cánceres de páncreas, hígado y útero.

9. Si los índices de mortalidad por cáncer siguen bajando, ¿significa eso que el número de personas que mueren por cáncer seguirá también bajando?
No necesariamente. Los datos descritos en el informe son índices (número de muertes por cada 100 000 personas en Estados Unidos) y se ajustan por edad para que puedan compararse bajo factores diversos como raza, período y regiones con distintas estructuras etarias. El número real de personas que mueren por cáncer (que a veces se dice la suma) puede verse influenciado por varios factores, incluso el aumento de gente de mayor edad en los Estados Unidos (el cáncer es principalmente una enfermedad relacionada con el envejecimiento) y el aumento en el tamaño de la población.

Por consiguiente, mientras que el índice de mortalidad por cáncer puede bajar en un año determinado, el número real de muertes por cáncer podría subir debido a que el número de estadounidenses de mayor edad está aumentando y el tamaño de la población en general está aumentando.

10. ¿Qué está sucediendo con los índices de cáncer infantil?
Los índices de incidencia de cáncer aumentaron 0,6% al año de 1992 a 2009 entre los niños de 14 años de edad o menores. Sin embargo, se ha observado un avance considerable con respecto a muchos tipos de cánceres infantiles, lo que ha generado una reducción general de los índices de mortalidad por cáncer en niños desde 1975 por lo menos. En el último período de 10 años, los índices de mortalidad por cáncer disminuyeron 1,8% al año entre niños desde recién nacidos a 14 años de edad y desde recién nacidos a 19 años de edad.

Gravamen y tendencias en los cánceres asociados con el VPH y grados de alcance de la vacunación contra el VPH

11. ¿Por qué es importante vigilar el gravamen y las tendencias de los cánceres asociados con el VPH y los grados de alcance de la vacunación contra el VPH?
Debido a los avances recientes en nuestros conocimientos de los cánceres asociados con el VPH en EE. UU., se necesita una evaluación actualizada del gravamen y de las tendencias en este espectro variado de enfermedades para informar a los programas de prevención y control del cáncer así como también al público en general. En particular, la comunidad de investigación del cáncer ha prestado atención adicional a los cánceres asociados con el VPH y fueron el enfoque del actual Panel del Presidente para el Cáncer, lo que destaca la importancia de conocimientos actualizados en lo que respecta a la presencia de estos cánceres en EE. UU.

Las tendencias de vigilancia del grado de alcance de la vacunación contra el VPH es útil para garantizar la inmersión equitativa de la vacuna en los distintos subgrupos demográficos. También destaca la función importante de la vacunación en la prevención de los cánceres de cérvix y otros asociados con el VPH.

12.  ¿Cuáles cánceres están asociados con la infección por el VPH?
Casi todos los cánceres de cérvix o cuello uterino se deben a la infección por el VPH, junto con 90% de los cánceres de ano, más de 60% de algunos sitios secundarios de los cánceres de orofaringe como de la base de la lengua, las amígdalas y otros cánceres orofaríngeos, y aproximadamente 40% de los cánceres de vagina, de vulva y pene están asociados con la infección por VPH.

13. ¿Cuál es el gravamen de los cánceres asociados con el VPH en Estados Unidos?
En 2009, se presentaron un total de 34 788 cánceres asociados con el VPH entre hombres y mujeres (13 466 y 21 342, respectivamente) en Estados Unidos con base en los registros de cáncer que cubren aproximadamente 93% de la población.  Estos cánceres representaron 3,3% de todos los casos de cáncer diagnosticados en 2009 (vea la figura 1 del informe).  Solo el cáncer de cérvix representa 53,4% del número total de cánceres asociados con el VPH entre las mujeres y 32,7% de todos los cánceres asociados con el VPH, mientras que el cáncer orofaríngeo representa 78,2% de los cánceres asociados con el VPH entre los hombres, 11,6% entre las mujeres y 37,3% entre los hombres y las mujeres combinados.  Los cánceres asociados con el VPH se definen como cánceres en sitios anatómicos específicos con tipos celulares específicos en los cuales a menudo se encuentra el ADN del VPH.  Es posible que no todos estos cánceres sean VPH positivos dado que no se hizo una prueba de VPH.

14. ¿Qué está sucediendo con los índices de incidencia de los cánceres asociados con el VPH? 
Los índices de incidencia aumentaron de 2000 a 2009 en cáncer orofaríngeo asociado con el VPH entre hombres y mujeres blancos, en cáncer anal entre hombres y mujeres blancos y negros; y en cáncer de vulva entre mujeres blancas y negras (vea la figura 3 del informe).  En contraste, los índices de incidencia de cáncer de cérvix disminuyeron en las mujeres de todos los grupos raciales y étnicos con excepción de las mujeres indígenas americanas y las nativas de Alaska. En la figura 3 de este informe se proporcionan las tendencias en los demás cánceres asociados con el VPH.

15. ¿Qué cánceres previene la vacuna contra el VPH y quiénes deben vacunarse?
Hay dos vacunas (conocidas como bivalente y cuadrivalente) disponibles para proteger contra los tipos 16 y 18 de VPH, los cuales representan la mayoría de los cánceres asociados con el VPH. Ambas vacunas están aprobadas para la prevención de los cánceres de cérvix causados por los tipos 16 y 18 de VPH; la vacuna cuadrivalente fue aprobada para la prevención de los cánceres de vagina, vulva y ano. No se dispone de datos sobre su capacidad para prevenir lesiones de la orofaringe asociadas con el VPH. La vacuna cuadrivalente protege también contra los tipos 6 y 11 de VPH, los cuales causan la mayoría de las verrugas genitales.

El Comité Asesor de los CDC sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) recomienda la vacunación rutinaria de las jóvenes de 11 o 12 años de edad con tres dosis de la vacuna bivalente o cuadrivalente contra el VPH y la vacunación sistemática de los jóvenes de 11 o 12 años de edad con las tres dosis de la vacuna cuadrivalente. También se recomienda la vacunación de mujeres de 13 a 26 años de edad y de varones de 13 a 21 años de edad que no se vacunaron previamente. También pueden recibir la vacuna los hombres de 22 a 26 años.  En el caso de los hombres que tienen sexo con otros hombres y para los hombres inmunodeprimidos, el ACIP recomienda la vacunación de rutina con la vacuna cuadrivalente contra el VPH al igual que para todos los hombres, y la vacunación hasta los 26 años de edad de quienes no fueron vacunados anteriormente.

16. ¿Qué está sucediendo con el grado de alcance de la vacunación contra el VPH? 
En 2010, menos de la mitad (48,7%) de las jóvenes adolescentes de 13 a 17 años de edad de todo el país habían recibido una o más dosis de la vacuna contra el VPH, y menos de una de cada tres (32,0%) había recibido las tres dosis (vea la tabla 6 y la figura 4 del informe). El grado de alcance de la vacunación contra el VPH a nivel estatal varió considerablemente en 2010. Por ejemplo, 28,8% de las jóvenes adolescentes en Idaho habían recibido por lo menos una dosis en comparación con 73,0% en Rhode Island.

Prácticamente todos los grupos sociodemográficos mostraron aumentos en la vacunación contra el VPH entre 2008 y 2010; no obstante, no todos los incrementos tuvieron importancia estadística (vea la tabla complementaria 2 del informe). En las jóvenes que iniciaron la serie y tuvieron tiempo suficiente para completarla antes de la fecha de la entrevista, el haber completado la serie de tres dosis fue más bajo entre las hispanas en comparación con las blancas no hispanas y entre las jóvenes que vivían abajo del nivel de pobreza en comparación con las que vivían por arriba del nivel de pobreza. Los índices de haber completado la serie de tres dosis fueron más altos entre las jóvenes que contaban con seguro médico privado en comparación con las que no contaban con dicho seguro o con las que tenían seguro médico público en 2010.

Los cálculos del alcance nacional de vacunación contra el VPH para 2011 no estuvieron disponibles para este análisis, no obstante muestran que de 2010 a 2011, el alcance con por lo menos una dosis de la vacuna contra el VPH aumentó de 48,7% a 53%; el alcance de tres dosis aumentó de 32,0% a 34,8%; y los índices de haber completado la serie de tres dosis aumentó de 69,6% a 70,7%.

17. ¿Qué está sucediendo con la prueba de Papanicolaou (Pap) en las mujeres de 21 a 65 años de edad?
En el ámbito nacional, 86,7% de las mujeres en todo el país se hicieron una prueba de Papanicolaou durante los tres años anteriores según una encuesta de 2010. La prevalencia de la prueba de Papanicolaou varió según el estado, oscilando de 80% en Arkansas, Oregón y Utah a 93% en Massachusetts, donde los índices de cáncer de cérvix son bajos (vea la tabla 6 del informe). La prevalencia de la prueba de Papanicolaou específica a cada estado en general fue más baja entre mujeres sin seguro médico o sin una fuente ordinaria de atención médica.

Cómo se lee este informe 

18. ¿Cómo se presentan los índices de incidencia y de mortalidad por cáncer?
Los índices de incidencia de cáncer y los índices de mortalidad por cáncer se miden generalmente como el número de casos o muertes por cada 100 000 personas al año y se ajustan según la edad a la población regular de los EE. UU. del año 2000.  Cuando un tipo de cáncer afecta a un solo sexo, por ejemplo, el cáncer de próstata, entonces el número es por cada 100 000 personas de ese sexo. Los números se ajustan según la edad, lo que permite que se comparen los índices de poblaciones diferentes con una composición variable de edad según un período de tiempo y en distintas regiones.

19. ¿Qué es la variación anual de porcentaje o APC?
La variación anual de porcentaje (annual percentage change, APC) es el índice promedio de variación en un índice de cáncer al año en un período de tiempo determinado (es decir, con qué  rapidez un índice de cáncer ha aumentado o disminuido al año durante un período de años).  El APC se calculó tanto para el índice de incidencia como de mortalidad. El número se expresa como un porcentaje, tal como la disminución aproximada de 1% al año.  El APC se calcula mediante la regresión del punto de intersección (vea abajo una explicación de los puntos de intersección).

Un APC negativo describe una tendencia descendente, y un APC positivo describe una tendencia ascendente. En este informe, todas las tendencias mencionadas en el texto tienen importancia estadística, a menos que se indique lo contrario. Para las tendencias sin importancia estadística, se utilizaron términos como “estable”, “aumento sin importancia” y “disminución sin importancia”.

20. ¿Qué es variación promedio del porcentaje anual o AAPC?
El informe también usa la variación promedio del porcentaje anual (AAPC) como un apéndice a las tendencias subyacentes de la variación anual de porcentaje (APC) en el punto de intersección como una medida concisa para comparar las tendencias de intervalos fijos según la raza o etnia.

La AAPC cuantifica la tendencia promedio en un período fijo de varios años.

De manera similar a como ocurre con la APC, una AAPC negativa describe una tendencia descendente y una AAPC positiva describe una tendencia ascendente. En este informe, todas las tendencias son estadísticamente importantes, a menos que se indique lo contrario. Para las tendencias sin importancia estadística, se utilizaron términos como “estable”, “aumento sin importancia” y “disminución sin importancia”. Las tendencias a largo plazo pueden ocultar variaciones a corto plazo. Las diferencias en las AAPC a 5 y a 10 años por lo general identifican los tipos de cáncer en los cuales la tendencia promedio de 10 años puede ocultar variaciones recientes importantes.  Por ejemplo, en este informe la tendencia de mortalidad por cáncer de pulmón indica una disminución más rápida si se observa la AAPC a 5 años en comparación con la AAPC a 10 años.

21. ¿Qué es el análisis de regresión de puntos de intersección y cómo tiene en cuenta los diferentes períodos de tiempo usados en los análisis de tendencias en este informe?
El análisis de regresión de puntos de intersección es un método estadístico que describe tendencias variables en segmentos sucesivos de tiempo y la cantidad del aumento o disminución en cada segmento.  Este análisis consiste en colocar una serie de líneas rectas unidas a los índices ajustados por edad y escoger el punto o puntos que se ajustan mejor, llamados puntos de intersección, donde el índice de aumento o disminución cambie significativamente. Por lo tanto, cada punto de intersección denota un cambio estadísticamente importante en la tendencia. El segmento de línea que resulta entre los puntos de intersección se puede describir con un cambio porcentual anual que está basado en la pendiente del segmento de la línea. Se llevaron a cabo análisis de puntos de intersección para las tendencias de incidencia y de mortalidad.

22. ¿Por qué se presentan los cambios absolutos en vez de los cambios relativos para evaluar las variaciones en los niveles de alcance de vacunación?
Se usa el aumento porcentual absoluto debido a que este refleja más fielmente el mejoramiento en el número de adolescentes que están protegidos contra la infección por VPH. Al contrario, el aumento porcentual relativo, no puede traducirse directamente en un aumento del número de individuos protegidos porque no es posible determinar el verdadero aumento del número de individuos protegidos.

Por ejemplo, en una población hipotética de 10 000 individuos con un alcance base de vacunación de 50%, un aumento absoluto de 10% correspondería a un alcance de 60% y 1000 individuos adicionales protegidos. Por otro lado, un aumento relativo de 10% correspondería a un alcance de vacunación de 55% (10% de 50% = 5%) y 500 individuos adicionales protegidos.

Ajuste de datos 

23. ¿Por qué se ajustaron los índices por la demora en reportar los datos de incidencia a SEER?
El informe presenta análisis de tendencias a largo plazo en los índices de incidencia de cáncer con y sin ajuste por las demoras en  reportar y por una información más completa. El ajuste por estas demoras y la acumulación de información más completa y exacta proporciona la base para una posible evaluación más precisa de los índices y tendencias de incidencia, especialmente en los años más recientes de los que hay datos disponibles. Los registros de cáncer tardan de dos a tres años generalmente en recopilar sus estadísticas actuales de cáncer. Es posible que se necesiten uno o dos años más para tener datos más completos de incidencia de ciertos cánceres, tales como melanomas y leucemias, cuando el diagnóstico se lleva a cabo en consultas externas. Los registros de cáncer continúan actualizando los índices de incidencia para incluir estos casos. Por consiguiente, los datos que se reportaron inicialmente de algunos índices de incidencia de cáncer pueden ser subestimaciones. Se han analizado los modelos de reportar datos a largo plazo en los registros de SEER, y ahora es posible hacer ajustes a los índices de incidencia de todos los cánceres combinados y para cánceres específicos a un determinado sitio con corrección por los posibles retrasos en reportar y por falta de información más completa.  Sin embargo, los registros de SEER no cubren a toda la población, por lo que son importantes los datos combinados de SEER y del Programa Nacional de Registros de Cáncer de los CDC (no ajustados por retrasos) para evaluar la incidencia del cáncer en los Estados Unidos. Está en curso investigación metodológica para ajustar los retrasos en reportar los datos conjuntos de SEER y del Programa Nacional de Registros de Cáncer.

Otra información 

24. ¿Qué otras cuestiones es preciso considerar sobre los datos?
Este informe usa cálculos de población después del censo de 2001-2009 (los cuales cuantifican los cambios desde el censo anterior) de la Oficina del Censo de EE. UU. para calcular los índices de incidencia y de mortalidad.  Las diferencias entre los conteos de la población real y los cálculos de población después del censo pueden haber aumentado con el paso del tiempo después del censo de 2000. Estas diferencias pueden resultar en que se subestimen o sobrestimen los índices de incidencia y de mortalidad.

25. ¿Dónde se publica este informe?
Para ver el informe completo en The Journal of the National Cancer Institute, vaya a http://jnci.oxfordjournals.org/content/early/2013/01/03/jnci.djs491.full.pdf+html?sid=ad895cbd-c68d-48d2-a6d0-f686571233b5.

Bibliografía: Jemal A, Simard EP, Dorell C, Noone AM, Markowitz LE, Kohler B, Eheman C, Saraiya M, Bandi P, Saslow D, Cronin KA, Watson M, Schiffman M, Henley SJ, Schymura MJ, Anderson RN, Yankey D, and Edwards BK. Annual Report to the Nation on the Status of Cancer, 1975–2009, Featuring the Burden and Trends in HPV-Associated Cancers and HPV Vaccination Coverage Levels. Journal of the National Cancer Institute; publicado en Internet el 7 de enero de 2013; impreso en febrero de 2013, vol. 105, núm. 3. DOI: 10.1093/jnci/djs491.

26. ¿En dónde puedo encontrar más información sobre este informe?
Para ver el comunicado de prensa en español sobre este informe, vaya a http://www.cancer.gov/espanol/noticias/informeNacion2013.
Para ver las versiones en inglés de este comunicado de prensa y del documento de preguntas y respuestas, vaya a http://www.cancer.gov/newscenter/newsfromnci/2013/ReportNation.
ACS http://www.cancer.org
CDC: http://www.cdc.gov/cancer; Programa Nacional de Registros de Cáncer: http://www.cdc.gov/cancer/npcr
NCI: http://www.cancer.gov/ ; Programa SEER: http://www.seer.cancer.gov
NAACCR: http://www.naaccr.org