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Formularios de Medicare

Para obtener el formulario de Medicare que necesita, busque la situación que se aplica a usted.

Quiero asegurarme de que Medicare pueda brindar mi información de salud personal a alguien que no sea yo.

Complete el formulario de Autorización para divulgar información de salud personal (CMS-10106).

Quiero presentar una reclamación por los servicios o suministros que recibo.

Complete el formulario de Solicitud del paciente para el pago de gastos médicos (CMS-1490S).

I want to start, stop, or change bank accounts for automatic monthly deductions of my Medicare premium.

Fill out the Authorization Agreement for Pre-authorized Payments form (SF-5510).

Formularios de apelaciones

Quiero designar un representante que me ayude a presentar una apelación.

Complete el formulario de Nombramiento de representante (CMS-1696).

Quiero transferir mis derechos de apelación a mi proveedor.

Complete el formulario de Transferencia de derechos de apelación (CMS-20031).

Quiero solicitar una apelación (redeterminación) porque no estoy de acuerdo con una decisión de cobertura o pago de Medicare (1.º nivel del proceso de apelación).

Complete el formulario de Solicitud de redeterminación (CMS-20027).

Quiero solicitar una reconsideración porque no estoy satisfecho con la decisión tomada durante el 1.º nivel de mi apelación.

Complete el formulario de Solicitud de reconsideración de Medicare (CMS-20033).

Quiero solicitar una audiencia con un juez de derecho administrativo porque no estoy satisfecho con la decisión tomada durante el 2.º nivel de mi apelación.

Complete el formulario de Solicitud de audiencia ante un juez de derecho administrativo (CMS-20034A/B).

Obtener una lista de todos los formularios de Medicare.