Dosis

Guía sobre el uso de agentes antivirales para la influenza

(Vigente para la temporada de influenza 2012-2013)
 

Las recomendaciones sobre la dosificación varían según el grupo etario, uso previsto (quimioprofilaxis o tratamiento) y condiciones médicas (Tabla 1).

Duración del tratamiento antiviral

Se recomiendan 5 días de tratamiento [105, 116, 156]. Regímenes de tratamiento más prolongados podrían ser necesarios en personas o pacientes gravemente enfermos que permanecen hospitalizados con inmunosupresión. Puede encontrar pautas clínicas adicionales sobre el uso de medicamentos antivirales para el tratamiento de la influenza, que contienen detalles adicionales sobre cuestiones relacionadas con el tratamiento [51, 105, 198].

Adultos

Zanamivir. El zanamivir está aprobado por la FDA para el tratamiento de adultos con una enfermedad aguda sin complicaciones causada por el virus de la influenza A o B, y para la quimioprofilaxis de la influenza en adultos. No se recomienda el uso de zanamivir en personas con enfermedades subyacentes de las vías aéreas (por ejemplo, asma o enfermedades pulmonares obstructivas crónicas) [156]. El zanamivir se administra a través de un dispositivo inhalador en dosis de 5 mg. por inhalación. La dosis recomendada de zanamivir para el tratamiento de la influenza es 2 inhalaciones (ampolla de 1 5 mg por inhalación para obtener una dosis total de 10 mg) dos veces por día (con un lapso de aproximadamente 12 horas). La dosis de zanamivir para quimioprofilaxis es 10 mg (2 inhalaciones) una vez por día.

Oseltamivir. El oseltamivir está aprobado por la FDA para el tratamiento de adultos con una enfermedad aguda sin complicaciones causada por el virus de la influenza A o B, y para la quimioprofilaxis de la influenza en adultos [116]. El oseltamivir está disponible para ser administrado vía oral en cápsulas y suspensión líquida de 30 mg, 45 mg y 75 mg. Las recomendaciones sobre el esquema y dosis se presentan en (Tabla 1).

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Niños

Zanamivir. El zanamivir está aprobado por la FDA para el tratamiento de la influenza en niños de 7 años en adelante. Normalmente, el tratamiento dura cinco días. El zanamivir está aprobado para la quimioprofilaxis de influenza en niños de 5 años en adelante. La dosis y frecuencia de tratamiento y quimioprofilaxis son las mismas para niños y adultos.

Oseltamivir. El uso de oseltamivir está aprobado por la FDA para el tratamiento en niños de 2 semanas o más y para la quimioprofilaxis de la influenza en niños de 1 año en adelante (116). La dosis recomendada para el tratamiento con oseltamivir en niños de 2 semanas a 1 año de edad es de 3 mg/kg dos veces al día. Otras dosis de tratamiento recomendadas varían según el peso del niño: 30 mg dos veces al día para niños que pesan hasta 15 kg, 45 mg dos veces al día para niños que pesan entre 15 kg y 23 kg, 60 mg dos veces al día para aquellos que pesan entre 23 kg y 40 kg, y 75 mg dos veces al día para los que pesan más de 40 kg (Tabla 1) [116]. Normalmente el tratamiento dura cinco días. Las dosis para la quimioprofilaxis son las mismas para cada grupo de peso, pero las dosis se administran solo una vez por día en lugar de dos veces (Tabla 1) [116].

Los niños menores de 1 año corren mayor riesgo de sufrir complicaciones por infección por el virus de la influenza. El 21 de diciembre de 2012, la FDA autorizó el tratamiento de la influenza con oseltamivir en niños de 2 semanas de vida en adelante. Durante la pandemia de influenza H1N1 de 2009, se establecieron dosis recomendadas de oseltamivir para niños menores de 1 año, en base a datos farmacocinéticos muy limitados. La Autorización de Uso de Emergencia (EUA, por sus siglas en inglés) emitida durante la pandemia de influenza H1N1 de 2009 para esta indicación caducó el 23 de junio de 2010 [199], pero están disponibles las recomendaciones sobre la dosificación para niños menores de 1 año [28, 51, 200, 201]. Los CDC recomiendan que los médicos que tratan a los niños de 3 a 11 meses de vida les administren 3 mg/kg/dosis dos veces al día para el tratamiento, y 3 mg/kg/dosis una vez al día para la quimioprofilaxis (Tabla 4). Se recomienda que los bebés menores de 3 meses reciban una dosis de 3 mg/kg dos veces al día a modo de tratamiento. Sin embargo, no se recomienda quimioprofilaxis para bebés menores de 3 meses, a menos que la situación de exposición sea considerada crítica, debido a la falta de información sobre el uso de oseltamivir en este grupo etario. Posteriormente, la OMS recomendó que los niños de hasta 14 días de vida, en tratamiento por infección presunta o confirmada de influenza, reciban una dosis de 3 mg/kg una vez al día [51, 201]. Se debe tener en cuenta la administración de dosis más bajas para los bebés que no reciben alimentación oral regular, o aquellos cuya función renal es considerablemente baja [201]. Los médicos que consideren administrar oseltamivir a los bebés deben consultar el sitio web de los CDC para las recomendaciones de tratamiento, ya que estas podrían ser revisadas en caso de que se disponga de información adicional.

Las recomendaciones de dosis basadas en el peso corporal para los bebés que hayan nacido a término no son apropiadas para los bebés prematuros (es decir, puede resultar en concentraciones excesivamente altas de plasma), quienes pueden tener una depuración más lenta de oseltamivir como resultado de una función renal inmadura [200--202]. Algunos datos muy limitados de un grupo pequeño de prematuros sugieren que las concentraciones de 1 mg/kg de oseltamivir administrado dos veces al día en prematuros serían similares a las que se observaron en las dosis de tratamiento en bebés nacidos a término (3 mg/kg dos veces al día). Las concentraciones del medicamento observadas eran altamente variables entre los bebés prematuros. Estos datos no son suficientes para recomendar una dosis específica de oseltamivir para bebés prematuros [202]. Las concentraciones del medicamento observadas eran altamente variables entre los bebés prematuros. Estos datos no son suficientes para recomendar una dosis específica de oseltamivir para bebés prematuros [200--202].

Amantadina. Debido a la resistencia de las cepas del virus de influenza A en circulación, no se recomienda la amantadina para el tratamiento antiviral o quimioprofilaxis de la influenza A. La amantadina está aprobada por la FDA para el tratamiento y quimioprofilaxis de las infecciones por virus de influenza A en adultos y niños a partir de 1 año. El uso de la amantadina en niños menores de 1 año no ha sido evaluado adecuadamente. La dosis aprobada por la FDA para niños entre 1 - 9 años para tratamiento y quimioprofilaxis es 4.4 - 8.8 mg/kg por día, sin exceder los 150 mg por día. Aunque se necesitan más estudios para determinar la dosis óptima para niños de 1 a 9 años, los médicos deben considerar la prescripción de 5 mg/kg por día solamente (no debe sobrepasar los 150 mg/día) para reducir el riesgo de toxicidad. La dosificación aprobada para niños a partir de los 10 años es de 200 mg por día (100 mg, dos veces al día); para los niños con un peso menor de 40 kg, se recomienda una dosis de 5 mg/kg peso corporal/por día, independientemente de su edad [203].

Rimantadina. Debido a la resistencia de las cepas del virus de influenza A en circulación, no se recomienda la rimantadina para el tratamiento antiviral o quimioprofilaxis de influenza A. La rimantadina está aprobada por la FDA para la quimioprofilaxis de las infecciones por virus de influenza A en niños de 1 año en adelante y para el tratamiento y quimioprofilaxis de las infecciones por virus de influenza A en adultos. Aunque el uso de la rimantadina está aprobado sólo para la quimioprofilaxis de la influenza en niños, algunos especialistas consideran que la rimantadina es apropiada para el tratamiento en niños [203]. El uso de la rimantadina en niños menores de 1 año no ha sido evaluado adecuadamente. La rimantadina debe administrarse en 1 o 2 dosis divididas en una dosis de 5 mg/kg por día, sin exceder los 150 mg por día para niños de 1 - 9 años. La dosificación aprobada para niños a partir de los 10 años es de 200 mg por día (100 mg, dos veces al día); sin embargo, para los niños con un peso menor de 40 kg, se recomienda una dosis de 5 mg/kg peso corporal/por día, independientemente de su edad [204].

Uso de medicamentos para el alivio sintomático en niños

No se debe administrar aspirina o productos que contengan aspirina (por ejemplo, subsalicilato de bismuto [Pepto Bismol]) a ninguna persona de hasta 18 años, con presunta infección por el virus de la influenza, debido al riesgo de desarrollar el síndrome de Reye. Para el alivio de la fiebre, se recomiendan otros medicamentos antipiréticos (por ejemplo acetaminofeno o medicamentos esteroides antiinflamatorios). Los niños menores de 4 años no deberían recibir medicamentos de venta libre para el resfrío sin antes consultar con un proveedor de atención de la salud [205].

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Personas de 65 años o más

Oseltamivir y Zanamivir. No se recomienda ninguna reducción de la dosis de oseltamivir o zanamivir sobre la base de la edad por sí sola [116, 156].

Amantadina. Debido a la resistencia de las cepas del virus de influenza A en circulación, la amantadina no está recomendada actualmente para el tratamiento antiviral o la quimioprofilaxis de la influenza A. La dosis diaria de amantadina para personas a partir de los 65 años no debe exceder los 100 mg para la quimioprofilaxis o el tratamiento de los virus de la influenza vulnerables a la amantadina, porque la función renal disminuye con el paso de los años. Para cierta gente mayor, la dosis debe reducirse aún más [206, 207].

Rimantadina. Debido a la resistencia de las cepas que circulan de virus de influenza A, la rimantadina no está recomendada para el tratamiento o quimioprofilaxis antiviral de influenza A. En el caso de las personas de edad avanzada, la incidencia y gravedad de los efectos secundarios del sistema nervioso central (SNC) es sustancialmente más baja entre aquellos que toman una dosis de 100 mg/día de rimantadina, que entre aquellos que toman dosis de amantadina ajustadas para la depuración renal [204]. Sin embargo, las personas de edad avanzada que tienen una enfermedad crónica han tenido una mayor incidencia de síntomas gastrointestinales y del SNC y concentraciones séricas dos a cuatro veces mayores que en personas sanas más jóvenes cuando se les ha administrado una dosis de 200 mg/día de rimantadina [204, 205, 208].

Para la quimioprofilaxis de los virus de influenza A vulnerables a la rimantadina en personas de 65 años o más, la dosis recomendada es de 100 mg/día. Para el tratamiento de infección por el virus de la influenza A susceptible a la amantadina en adultos mayores en la comunidad, se debe considerar una reducción de la dosis a 100mg/día, si experimentan efectos secundarios al tomar una dosis de 200 mg/día. Para el tratamiento de residentes mayores de asilos de ancianos, se debe reducir la dosis de rimantadina a 100 mg/día [204].

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Embarazadas

Se recomienda que las mujeres embarazadas con un caso confirmado o presunto de influenza reciban tratamiento antiviral y tratamiento para la fiebre con acetaminofeno [209]. El embarazo no debe ser considerado como una contraindicación para el uso de oseltamivir o zanamivir. Se sabe que las mujeres embarazadas corren mayores riesgos de sufrir complicaciones por la infección de los virus de la influenza de temporada [210, 211], y en las últimas pandemias se registraron enfermedades graves entre los miembros de este grupo [209, 212, 213]. Varios estudios han demostrado que las mujeres embarazadas corren mayor riesgo de complicaciones de la influenza causada por infección del virus H1N1 2009 [12, 24, 25, 68].

El oseltamivir, el zanamivir, la rimantadina y la amantadina son medicamentos "categoría C de embarazo", lo que indica que la información recopilada en estudios clínicos no es adecuada para evaluar la seguridad de estos medicamentos para las mujeres embarazadas [116, 156]. Aunque se han informado de manera ocasional algunas reacciones adversas en mujeres embarazadas que tomaron estos medicamentos, no se ha establecido una relación causal entre el uso de estos medicamentos y los efectos adversos [214, 215]. Además, la fiebre puede causar resultados adversos en el feto; y reducir la fiebre, ya sea directamente mediante antipiréticos, o indirectamente reduciendo la duración y severidad de los síntomas con medicamentos antivirales, podría reducir este riesgo [209]. Un estudio de cohorte retrospectivo no encontró prueba de asociación alguna entre el uso de oseltamivir durante el embarazo y una variedad de eventos adversos, incluyendo parto prematuro, ruptura prematura de membranas, mayor duración de hospitalización para la madre o el neonato, malformaciones o peso fetal [214].

Se prefiere el tratamiento con oseltamivir para las mujeres embarazadas. Algunos proveedores pueden preferir el zanamivir debido a su absorción sistémica limitada. Sin embargo, deben considerarse las complicaciones respiratorias que pueden asociarse al zanamivir por su administración vía inhalación, en especial en mujeres con riesgo de problemas respiratorios [209]. Se recomienda que las mujeres embarazadas reciban la misma dosis de antivirales que las mujeres no embarazadas [106].

Al igual que con las otras personas con alto riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con la influenza, el tratamiento en mujeres embarazadas con confirmación o sospecha de infección por virus de influenza debe comenzar lo más pronto posible luego de la aparición de la enfermedad. No debe retrasarse el tratamiento mientras se esperan los resultados de las pruebas de diagnóstico [28, 51].

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Personas con deterioro de la función renal

Zanamivir. Existe información limitada con respecto a la seguridad y la eficacia del zanamivir para pacientes con deterioro de la función renal. Entre los pacientes con insuficiencia renal a los que se les administró una dosis intravenosa única de zanamivir, se registraron disminuciones de depuración renal, aumentos en períodos de semidesintegración, y aumento de la exposición sistémica al zanamivir [116]. Sin embargo, un número limitado de voluntarios sanos a los que se les administró altas dosis de zanamivir intravenoso toleraron niveles sistémicos de zanamivir que eran sustancialmente mayores que los niveles correspondientes a la administración recomendada de zanamivir por inhalación oral [173, 214]. Sobre la base de estas consideraciones, el fabricante no recomienda ningún ajuste de la dosis del zanamivir de inhalación para un ciclo de tratamiento 5 días en elcaso de los pacientes con deficiencia de leve a moderada o severa de la función renal [156].

Oseltamivir. Las concentraciones séricas de carboxilato de oseltamivir, el metabolito activo del oseltamivir, aumentan con la disminución de la función renal [116]. Para pacientes con depuración de creatinina de 10--30 mL por minuto, se recomienda una reducción de la dosis de tratamiento con oseltamivir a 75 mg una vez por día y la dosis de quimioprofilaxis a 75 mg día por medio [116, 216]. Las recomendaciones de dosificación para el tratamiento o la quimioprofilaxis se han propuesto para los pacientes sometidos a tratamiento de rutina de diálisis renal, pero se basan en datos farmacocinéticos limitados [217, 218].

Amantadina. Cuando se la utiliza para combatir la infección por virus de la influenza A vulnerables a la amantadina, se recomienda una reducción de la dosis para aquellos pacientes cuya depuración de la creatinina sea inferior a los 50 mL/min. En las instrucciones de empleo se encuentra una guía de dosificación de amantadina en función de la depuración de creatinina. Debido a que las dosis recomendadas en base a la depuración de creatinina podrían brindar sólo una aproximación de la dosis óptima para un paciente determinado, se debe observar cuidadosamente a estas personas en caso de que presenten reacciones adversas. Si es necesario, se puede indicar una reducción mayor de la dosis o la interrupción del medicamento debido a los efectos secundarios. La hemodiálisis contribuye mínimamente a la depuración de la amantadina [219].

Rimantadina. Cuando se la utiliza para la infección por virus de influenza A vulnerable a la rimantadina, se recomienda una reducción de la dosis a 100 mg/día para las personas cuya depuración de creatinina sea inferior a 10 mL/min. Debido a posible acumulación de rimantadina y sus metabolitos, los pacientes con algún grado de insuficiencia renal, incluidas las personas de edad avanzada, deben permanecer bajo control por si presentan efectos adversos, y, de ser necesario, se debe reducir la dosis o suspender el medicamento. La hemodiálisis contribuye mínimamente a la depuración de la rimantadina [204].

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Personas con enfermedades del hígado

Amantadina. No se ha observado ningún aumento en las reacciones adversas a la amantadina entre las personas con enfermedad hepática. Se han registrado casos poco frecuentes de aumento reversible de las enzimas hepáticas entre los pacientes que recibieron amantadina, aunque aún no se ha establecido una relación específica entre el medicamento y dichos cambios [220].

Rimantadina. Se recomienda una reducción de la dosis a 100 mg/día para las personas con disfunción hepática grave [204].

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Personas con trastornos convulsivos

Zanamivir y oseltamivir. Se han registrado eventos de convulsiones durante el uso del zanamivir y el oseltamivir posteriormente a su comercialización [115, 156], aunque no hay estudios epidemiológicos que registren ningún aumento del riesgo de convulsiones con el uso del zanamivir o el oseltamivir.

Amantadina. Se ha registrado un aumento de la incidencia de las convulsiones entre pacientes con antecedentes de trastornos convulsivos que han recibido amantadina [221]. Se debe prestar especial atención a los pacientes con trastornos convulsivos por un posible aumento de la actividad convulsiva al tomar amantadina.

Rimantadina. Se han registrado convulsiones (o actividad convulsiva) entre personas con antecedentes de convulsiones que no estaban recibiendo medicamentos anticonvulsivos mientras tomaban rimantadina [208]. Aún no se ha evaluado adecuadamente el grado hasta el que la rimantadina podría aumentar la incidencia de las convulsiones entre las personas con trastornos convulsivos.

Personas con inmunosupresión

Un estudio de control de casos retrospectivo que se llevó a cabo recientemente demostró que el oseltamivir es seguro y bien tolerado cuando se utiliza durante el control de un brote de influenza entre receptores de trasplantes de células madre hematopoyéticas que viven en una instalación residencial [222].

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