Medicamentos antivirales para la influenza: resumen para médicos clínicos

(Vigente para la temporada de influenza 2012-2013)

Los antivirales que combaten los virus de la influenza son un complemento importante de la vacuna contra la influenza en el control de la enfermedad.

• Los antivirales para la influenza recetados se pueden usar para tratar la influenza o para prevenirla.
• Se recomienda el uso de dos medicamentos antivirales para la influenza en los Estados Unidos durante la temporada de influenza 2012-2013: oseltamivir (Tamiflu®) y zanamivir (Relenza®).
• El oseltamivir y el zanamivir son medicamentos antivirales químicamente relacionados, conocidos como inhibidores de neuraminidasa que actúan contra los virus de la influenza A y B.
• La resistencia antiviral al oseltamivir y al zanamivir entre los virus de la influenza en circulación es actualmente baja, pero esto podría cambiar. Además, la resistencia antiviral puede surgir durante o después del tratamiento en ciertos pacientes (por ej.: los inmunosuprimidos).
  • Para más información sobre la resistencia de los antivirales a los virus de la influenza y la guía sobre el uso de estos medicamentos cuando existen casos presuntos o documentados de resistencia antiviral en esta temporada, vea Resistencia a los medicamentos antivirales entre los virus de la influenza.
  • Para conocer la información de vigilancia semanal sobre la resistencia antiviral en esta temporada, vea el Informe semanal de vigilancia de la influenza en los EE. UU., FluView.

Antivirales recomendados para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la influenza

Arriba

Resumen de recomendaciones sobre el tratamiento antiviral de la influenza

• Las pruebas clínicas y los datos de observación muestran que el tratamiento antiviral temprano puede reducir la duración de la fiebre y los síntomas de la enfermedad, y reducir el riesgo de sufrir complicaciones por la influenza (por ej.: otitis media en niños pequeños, neumonía, insuficiencia respiratoria y muerte) y reducir la duración de la hospitalización. El mayor beneficio clínico se obtiene cuando el tratamiento con antivirales se inicia dentro de las 48 primeras horas de la aparición de la influenza.
• Se recomienda que el tratamiento antiviral se realice cuanto antes en pacientes con contagio confirmado o posible de influenza que:
  • se encuentren hospitalizados
  • padezcan una enfermedad progresiva grave o con complicaciones; o
  • tengan un mayor riesgo de sufrir complicaciones por la influenza
• Las personas que tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza a las que se le recomienda un tratamiento antiviral incluyen:
  • niños menores de 2 años*
  • adultos mayores de 65 años
  • personas con enfermedades crónicas pulmonares (incluyendo asma), cardiovasculares (excepto hipertensión), renales, hepáticas, hematológicas (incluyendo anemia falciforme), y metabólicas (incluyendo la diabetes mellitus), o neurológicas o del neurodesarrollo (incluyendo trastornos del cerebro, la médula espinal, el nervio periférico y los músculos [por ejemplo, parálisis cerebral, epilepsia/trastornos convulsivos, accidentes cerebrovasculares, incapacidad intelectual/retraso mental, retraso en el desarrollo de moderado a grave, distrofia muscular o lesión de la médula espinal])
  • personas con inmunosupresión, incluyendo inmunosupresión causada por medicamentos o por la infección del VIH
  • mujeres embarazadas o en posparto (dentro de las 2 semanas después del parto)
  • personas menores de 19 años que están recibiendo una terapia de aspirina a largo plazo
  • indígenas estadounidenses/nativos de Alaska
  • personas con obesidad mórbida (por ejemplo, con índice de masa corporal igual o mayor a 40) y
  • residentes de asilos de ancianos y de otras instalaciones de atención crónica
• El criterio clínico (realizado en base a la gravedad y la progresión de la enfermedad del paciente, la edad, las afecciones médicas subyacentes, la posibilidad de padecer influenza y el tiempo desde el inicio de los síntomas) es importante al momento de tomar decisiones sobre el tratamiento antiviral para los pacientes ambulatorios que tienen un nivel de riesgo elevado.
• Si es indicado, el tratamiento antiviral debe iniciarse cuanto antes después de la aparición de la enfermedad, lo ideal sería dentro de las 48 horas del comienzo de los síntomas. Sin embargo, el tratamiento con antivirales también puede ser beneficioso para los pacientes que tienen enfermedades progresivas, complicadas o graves o que han sido hospitalizados si se administra después de 48 horas del inicio de la enfermedad, según lo indican los estudios de observación. Por ejemplo, se ha demostrado que el tratamiento con antivirales en embarazadas (en cualquier trimestre) con el virus de la influenza A (H1N1 2009) es el más beneficioso para la prevención de insuficiencia respiratoria y muerte cuando comenzó 3 días antes de la aparición de la enfermedad, pero continuó siendo beneficioso cuando comenzó de 3 a 4 días luego de la aparición en comparación con 5 o más días (Siston, et al JAMA 2009). Un estudio más amplio dio a conocer resultados similares y demostró que el inicio del tratamiento con oseltamivir hasta 4 días después de la aparición de la enfermedad es beneficioso para reducir el riesgo de sufrir una enfermedad grave en comparación con un tratamiento tardío para la influenza H1N1 2009 (Yu, et al. Clinical Infectious Diseases 2011). Otro estudio de pacientes enfermos de gravedad y casos fatales a causa de la infección con el virus H1N1 2009 reveló que el tratamiento antiviral con un inhibidor de la neurominidasa fue asociado con casos de mayor supervivencia en comparación con los pacientes que no recibieron tratamiento anteriormente y, aunque el tratamiento temprano ofreció más beneficios, los pacientes que iniciaron el tratamiento con antivirales hasta 5 días después de la aparición de la enfermedad han mejorado el índice de supervivencia en comparación con los pacientes que no recibieron tratamiento (Louie, et al. Clinical Infectious Diseases 2012). Un análisis de los estudios de observación del oseltamivir para el tratamiento de infecciones con el virus de la influenza concluyó que el tratamiento puede reducir la duración de los síntomas, las hospitalizaciones y el índice de mortalidad en comparación con la ausencia del tratamiento (Hsu, et al. 2012). Otra revisión sistemática y un meta análisis de los estudios de observación de los tratamientos con el inhibidor de la neuraminidasa en pacientes con el virus de la influenza H1N1 2009, principalmente de tratamientos con oseltamivir, determinaron que el inicio temprano del tratamiento redujo la probabilidad de afrontar resultados graves en comparación con los que reciben un tratamiento tardío o no reciben ningún tipo de tratamiento. Esta revisión determinó una reducción del 65% del índice de mortalidad en pacientes que recibieron un tratamiento temprano en comparación con los pacientes que no recibieron ningún tipo de tratamiento (Muthuri et al Clinical Infectious Diseases 2012).
• No se debe esperar la confirmación de influenza por parte del laboratorio para tomar decisiones acerca del inicio del tratamiento con antivirales (vea la sección sobre las pruebas de diagnóstico de influenza).
• Aunque la vacuna contra la influenza es la principal y la mejor manera de prevenir la influenza, el historial de la vacunación contra la influenza no descarta la posibilidad de infección por virus de la influenza en un paciente enfermo con síntomas y signos clínicos compatibles con la influenza.
• El tratamiento antiviral también puede ser una opción en el caso de pacientes ambulatorios sintomáticos, previamente saludables que no corren alto riesgo con influenza posible o confirmada según criterios clínicos, si el tratamiento puede iniciarse dentro de las 48 horas a partir del inicio de la enfermedad.†
• El 21 de diciembre de 2012, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) aprobó el medicamento antiviral oseltamivir (nombre comercial: Tamiflu®) para el tratamiento de la influenza en personas de 2 semanas en adelante. Hay un comunicado de prensa de la FDA relacionado con este anuncio disponible en http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm333205.htm.

Arriba

Pruebas de diagnóstico de influenza

• Las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDT) pueden ser útiles para detectar una infección por virus de influenza como causa de brotes de problemas respiratorios en cualquier entorno. Las RIDT producen resultados muy rápidos, pero es posible que los resultados no sean exactos. Las sensibilidades de las RIDT suelen ser del 40-70%, pero se ha declarado un índice del 10-80% comparada con el cultivo viral o la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR). Las especificidades de las RIDT son aproximadamente del 90-95% (índice del 85-100%). Por ello, los resultados negativos falsos ocurren más a menudo que los resultados positivos falsos. En particular, durante temporada de influenza suelen arrojarse resultados falsos de pruebas negativas. Los médicos deben darse cuenta de que el resultado negativo de una RIDT NO excluye el diagnóstico de influenza en un paciente con diagnóstico presunto de influenza. Cuando existe un diagnóstico presunto de influenza y se indica el tratamiento antiviral, el mismo debe iniciarse tan pronto como sea posible sin esperar los resultados de pruebas adicionales de influenza.
• Las pruebas adicionales (inmunofluorescencia, RT-PCR o cultivo viral) son más exactas pero pueden tomar más tiempo. Cuando existe un diagnóstico presunto de influenza y se indica el tratamiento antiviral, el mismo debe iniciarse tan pronto como sea posible sin esperar los resultados de las pruebas de influenza.

Minimizar resultados falsos de las RIDT

• Recolecte las muestras lo antes posible durante la enfermedad (lo ideal es menos de 4 días desde la aparición de la enfermedad).
• Siga las instrucciones del fabricante, incluso para muestras aceptables y su manipulación.
• Haga un seguimiento de los resultados negativos con pruebas confirmatorias (RT-PCR o cultivo viral) si se desea obtener un diagnóstico de influenza confirmado por un laboratorio.

Información sobre la actividad local de la influenza

• Los médicos clínicos deben ponerse en contacto con el departamento de salud de su localidad o estado para obtener información sobre la actividad actual de la influenza. Para obtener más información acerca de la actividad de la influenza en los Estados Unidos durante la temporada de influenza, visite el Informe semanal de vigilancia de la influenza en los EE. UU. (FluView).
• Para más información sobre las pruebas de diagnóstico de la influenza, vea: descripción clínica y diagnóstico por laboratorio de la influenza

(Las tablas a continuación están disponibles en PDF [320 KB, 2 páginas].)

Arriba

Quimioprofilaxis:

• La vacunación anual contra la influenza es la mejor manera de prevenir la influenza porque la vacunación puede ser administrada antes de la exposición al virus y puede proporcionar inmunidad segura y efectiva durante toda la temporada de la influenza.
• Los medicamentos antivirales tienen una efectividad del 70% al 90% para prevenir la influenza y son complementos útiles de la vacuna contra la influenza.
• Los CDC no recomiendan el uso generalizado o de rutina de medicamentos antivirales para quimioprofilaxis de modo de limitar las posibilidades de que podrían surgir virus resistentes a los antivirales. El uso indiscriminado de la quimioprofilaxis podría promover la resistencia a los medicamentos antivirales o reducir las disponibilidades de estos medicamentos para el tratamiento de personas con mayor riesgo de complicaciones por la influenza o quienes están gravemente enfermos.
• El énfasis en el monitoreo directo y el comienzo temprano del tratamiento antiviral es una alternativa para la quimioprofilaxis después de una posible exposición sospechosa para algunas personas.
• Para ser efectivo como la quimioprofilaxis, un medicamento antiviral debe ser tomado cada día durante el período de la exposición potencial a una persona con influenza y durante 7 días luego de la última exposición conocida. Para las personas que reciben quimioprofilaxis antiviral luego de la vacuna inactiva contra la influenza, la duración recomendada es hasta el desarrollo de la inmunidad después de la vacunación (el desarrollo de los anticuerpos luego de recibir la vacuna tarda aproximadamente dos semanas en adultos y puede tomar más tiempo en niños dependiendo de la edad y el historial de vacunación).
• Por lo general, no se recomienda la quimioprofilaxis antiviral si han pasado más de 48 horas desde la última exposición a una persona infectada.
• Se debe alentar a los pacientes que reciben quimioprofilaxis a someterse a una evaluación médica tan pronto como desarrollen una enfermedad respiratoria febril que puede indicar la presencia de la influenza.

Consideraciones especiales para centros de cuidados a largo plazo

• Se recomienda el uso quimioprofiláctico de medicamentos antivirales para controlar los brotes entre personas de alto riesgo en ambientes institucionales.
• Por ejemplo, cuando la influenza es identificada como causa de brote respiratorio entre los residentes de asilos de ancianos, se recomienda el uso de la quimioprofilaxis antiviral para todos los residentes expuestos o en riesgo y para el personal médico no vacunado. El personal vacunado puede recibir la quimioprofilaxis antiviral hasta 2 semanas después de la vacunación contra la influenza. Para obtener más información sobre el control de brotes institucionales, consulte el sitio web de las pautas de la IDSA [259 KB, 30 páginas].

A continuación, se presentan ejemplos de cómo los medicamentos antivirales pueden ser considerados para quimioprofilaxis a fin de prevenir la influenza:

• Prevención de la influenza en personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones a causa de esta infección durante las primeras dos semanas luego de la vacunación luego de estar expuesto a una persona infectada.
• La prevención para las personas que sufren de deficiencias en el sistema inmunológico u otras que podrían no responder a la vacuna contra la influenza, por ejemplo personas que toman medicamentos inmunosupresores, luego de haber estado expuestas a una persona infectada.
• La prevención para las personas con alto riesgo de complicaciones por la influenza que no pueden recibir la vacuna debido a una contraindicación luego de estar expuestas a una persona infectada.
• La prevención de la influenza entre residentes de instituciones, tales como establecimientos de cuidados a largo plazo, durante los brotes de la influenza en la institución. Para obtener más información, consulte el sitio web de las pautas de la IDSA [259 KB, 30 páginas].

Arriba

Eventos adversos

• Al considerar el uso de medicamentos antivirales para la influenza, los médicos clínicos deben considerar la edad del paciente, el peso y la función renal; la presencia de otras afecciones médicas; indicaciones de uso (es decir, quimioprofilaxis o terapia) y la posibilidad de interacción con otros medicamentos.
• Para obtener información sobre seguridad, eficacia y dosis de oseltamivir oral y zanamivir para inhalar, visite Medicamentos antivirales o consulte las instrucciones de empleo.

Notas a pie de página

* Si bien se considera que todos los niños menores de 5 años corren un riesgo más alto de desarrollar complicaciones a causa de la influenza, el riesgo más alto lo corren los niños menores de 2 años, además los índices más altos de hospitalizaciones y muertes ocurren entre bebés menores de 6 meses. Debido a que muchos niños con enfermedad respiratoria febril leve pueden padecer otras infecciones virales (por ej.: virus respiratorio sincitial, rinovirus, virus respiratorio parainfluenza, metapneumovirus), es importante conocer sobre otros virus respiratorios y cepas de virus de la influenza que circulan en la comunidad para tomar las decisiones de tratamiento indicadas. La probabilidad de infección por el virus de la influenza en un paciente depende de la prevalencia de la actividad de la influenza en la comunidad local y de los signos y síntomas del paciente. Información sobre la actividad de la influenza en los Estados Unidos durante la temporada de influenza se encuentra disponible en FluView. Para obtener más información sobre la actividad de la influenza en la comunidad local, los médicos deben comunicarse con los departamentos de salud locales y estatales.

† Los medicamentos antivirales recomendados (inhibidores de la neuromidasa) están autorizados para el tratamiento de niños de más de 2 semanas de vida (oseltamivir) y mayores de 7 años (zanamivir). El Oseltamivir fue utilizado para el tratamiento de la infección por el virus de la influenza pandémica A (H1N1) 2009 en niños menores de 1 año según una Autorización de Uso de Emergencia, que caducó el 23 de junio de 2010. Hay información limitada sobre el uso de oseltamivir para los niños desde el nacimiento hasta que cumplen 1 año de edad. La confirmación de la infección por el virus de la influenza puede realizarse mediante diferentes pruebas para detectar la influenza. Hay información sobre los exámenes de influenza disponible en Descripción clínica y diagnóstico en laboratorio de la influenza. En áreas donde hay disponibilidad limitada de medicamentos antivirales, las autoridades de salud pública locales pueden ofrecer más pautas sobre la prioridad del tratamiento en grupos de alto riesgo de padecer complicaciones. Se debe consultar la guía actual de los CDC sobre el tratamiento de la influenza; las recomendaciones actualizadas de los CDC se encuentran en el sitio Influenza de temporada , y las recomendaciones antivirales del ACIP [1 MB, 28 páginas].

Para más información, visite el sitio Influenza de temporada, o llame a los CDC al 800-CDC-INFO (inglés y español) o 888-232-6348 (TTY).

Arriba

Referencias seleccionadas

Booy R, Lindley RI, Dwyer DE, Yin JK, Heron LG, Moffatt CR, Chiu CK, Rosewell AE, Dean AS, Dobbins T, Philp DJ, Gao Z, Macintyre CR. Treating and preventing influenza in aged care facilities: a cluster randomised controlled trial. PLoS One. 2012;7(10):e46509.

Chartrand C, Leeflang MM, Minion J, Brewer T, Pai M. Accuracy of rapid influenza diagnostic tests: a meta-analysis. Ann Intern Med. 3 de abril de 2012;156(7):500-11.

Hsu J, Santesso N, Mustafa R, Brozek J, Chen YL, Hopkins JP, Cheung A, Hovhannisyan G, Ivanova L, Flottorp SA, Saeterdal I, Wong AD, Tian J, Uyeki TM, Akl EA, Alonso-Coello P, Smaill F, Schünemann HJ. Antivirals for treatment of influenza: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Ann Intern Med. 3 de abril de 2012;156(7):512-24.

Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Heneghan CJ, Hama R, Thompson MJ. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 18 de enero de 2012;1:CD008965.

Kimberlin DW et al., Oseltamivir pharmacokinetics, dosing, and resistance in children from birth to two years of age with influenza. Journal of Infectious Diseases 2012; publicación electrónica previa a la edición impresa.

Louie JK, Yang S, Acosta M, Yen C, Samuel MC, Schechter R, Guevara H, Uyeki TM. Treatment With Neuraminidase Inhibitors for Critically Ill Patients With Influenza A (H1N1)pdm09. Clin Infect Dis. noviembre de 2012;55(9):1198-204.

Muthuri SG, Myles PR, Venkatesan S, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam JS. Impact of neuraminidase inhibitor treatment on outcomes of public health importance during the 2009-10 influenza A(H1N1) pandemic: a systematic review and metaanalysis in hospitalized patients. Journal of Infectious Diseases 2012; Publicación anticipada.

Siston AM, Rasmussen SA, Honein MA, Fry AM, Seib K, Callaghan WM, Louie J, Doyle TJ, Crockett M, Lynfield R, Moore Z, Wiedeman C, Anand M, Tabony L, Nielsen CF, Waller K, Page S, Thompson JM, Avery C, Springs CB, Jones T, Williams JL, Newsome K, Finelli L, Jamieson DJ; Pandemic H1N1 Influenza in Pregnancy Working Group. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States. JAMA. 21 de abril de 2010;303(15):1517-25.

Viasus D, Paño-Pardo JR, Pachón J, Riera M, López-Medrano F, Payeras A, Fariñas MC, Moreno A, Rodríguez-Baño J, Oteo JA, Ortega L, Torre-Cisneros J, Segura F, Carratalà J; Novel Influenza A(H1N1) Study Group of the Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI). Timing of oseltamivir administration and outcomes in hospitalized adults with pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus infection. Chest. octubre de 2011;140(4):1025-32.

Yang SG, Cao B, Liang LR, Li XL, Xiao YH, Cao ZX, Jia HY, Yu HJ, Xu Z, Gu L, Yang YD, Chen Y, Du WB, Yan XX, Liang ZA, Zhang W, Zhang CL, Chen W, Guo CP, Jiang XL, Yang M, Deng GM, Yu KJ, Hu K, Zou Q, Li LJ, Wang C; National Influenza A Pandemic (H1N1) 2009 Clinical Investigation Group of China. Antiviral therapy and outcomes of patients with pneumonia caused by influenza A pandemic (H1N1) virus. PLoS One. 2012;7(1):e29652.

Yu H, Feng Z, Uyeki TM, Liao Q, Zhou L, Feng L, Ye M, Xiang N, Huai Y, Yuan Y, Jiang H, Zheng Y, Gargiullo P, Peng Z, Feng Y, Zheng J, Xu C, Zhang Y, Shu Y, Gao Z, Yang W, Wang Y. Risk factors for severe illness with 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in China. Clin Infect Dis. 15 de febrero de 2011;52(4):457-65.

Arriba