Guía provisional para hacer pruebas de laboratorio a personas con posible infección del virus de la influenza aviaria A (H5N1) altamente patógena en Estados Unidos

Este documento es una guía provisional revisada para realizar pruebas de posibles casos humanos de infección del virus de la influenza aviaria A H5N1 HPAI altamente patógena en los Estados Unidos y está basada en el conocimiento actual relacionado con la infección humana con el virus de la influencia aviaria A H5N1 HPAI altamente patógena.

La epidemiología de los contagios humanos con el virus H5N1 HPAI no ha cambiado significativamente desde la reaparición de casos de infección con el virus H5N1 HPAI en seres humanos en 2003. Los CDC continúan recomendando que la vigilancia de posibles casos humanos de 5N1 HPAI en los Estados Unidos permanezca al máximo nivel. Hasta la fecha, Estados Unidos no ha informado infecciones por el virus HPAI H5N1 en aves de corral, aves silvestres ni otros animales o seres humanos. Por consiguiente, la identificación exitosa de los casos dependerá de que los proveedores de servicios de salud obtengan la información de los pacientes con enfermedades respiratorias acerca de sus viajes fuera de los Estados Unidos y las actividades que realizaron durante los viajes. Los médicos clínicos deben tener en cuenta la infección por el virus HPAI H5N1, así como el virus de la influenza de temporada en las personas que regresan de viaje con enfermedades respiratorias. Los CDC recomiendan que los proveedores de servicios de salud consideren realizar pruebas para detectar el virus H5N1 en personas que tengan un síndrome clínico que se corresponda con la infección por virus H5N1 HPAI o la exposición al virus H5N1 HPAI.

Esta guía se actualizará si la epidemiología de la infección humana con el virus H5N1 HPAI cambia.

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Pautas para informes y pruebas

Los CDC recomiendan mantener los esfuerzos de vigilancia mejorados que actualmente llevan a cabo los departamentos de salud locales y estatales, hospitales y médicos clínicos para identificar pacientes con mayor riesgo de infectarse con el virus H5N1 HPAI. Los médicos clínicos deben notificar inmediatamente a su departamento de salud estatal si deciden hacer pruebas a un paciente para detectar la infección con el virus H5N1 HPAI, para iniciar las pruebas adecuadas y el seguimiento de los contactos (Vea la Guía provisional para hacer un seguimiento de los contactos de personas con posible infección del virus de la influenza aviaria A (H5N1) altamente patógena ) Los CDC deben ser notificados inmediatamente en caso de que alguna muestra clínica de posibles casos de virus H5N1 diera un resultado positivo. Los casos de contagio humano con un nuevo virus de la influenza A deben ser notificados a nivel nacional.

Las pruebas para detectar la infección con el virus H5N1 HPAI son recomendadas para pacientes que:

1. Sufran de una enfermedad que requiera hospitalización o sea mortal
   y
2. Tengan o hayan registrado una temperatura de ≥38°C (≥100.4° F) en las últimas 24 horas O tengan un historial de febrilidad en las últimas 24 horas
   y
3. Tengan neumonía confirmada por radiografía, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS), u otras enfermedades respiratorias graves
   y
4. Se hayan visto expuestos dentro de los 7 días de la aparición de los primeros síntomas a al menos una de las siguientes situaciones:
   1. Historia de viajes a un país en que el virus H5N1 HPAI haya sido documentado en aves de corral, aves silvestres y/o humanos† Y haber estado expuesto a uno de los siguientes casos durante el viaje:
      1. Estar en contacto directo con (p. ej., manipulación, matanza, desplumado, carneado, preparación para el consumo) aves silvestres o aves de corral enfermas o muertas con buen aspecto.
      2. Estar en contacto directo con superficies contaminadas con heces o partes de aves huesos, órganos internos, etc.) que puedan estar contaminados con el virus H5N1 HPAI.
      3. Consumir productos derivados de las aves de corral o carne de ave cruda o semicocida.
      4. Haber estado en contacto directo con (a una distancia de aproximadamente 6 pies)* con un animal con una infección confirmada del virus H5N1 HPAI que no sea ni ave de corral, ni ave silvestre (por ejemplo un perro o un gato).
      5. Haber estado en contacto directo con (a una distancia de aproximadamente 6 pies)* con una persona que haya estado hospitalizada o haya muerto a causa de una enfermedad respiratoria, sin explicación.
      6. Visitar un mercado donde venden o matan aves de corral vivas.
      7. Manipular muestras (animales o humanas) sospechosas de contener el virus H5N1 HPAI en un laboratorio u otra instalación.
   2. Estar en contacto directo (a aproximadamente 6 pies)* con una persona enferma, con una infección confirmada del virus H5N1 HPAI.
   3. Estar en contacto directo (a aproximadamente 6 pies)* con una persona enferma que haya estado siendo investigada por una posible infección con el virus H5N1 HPAI
   4. Trabajar con el virus H5N1 HPAI vivo en un laboratorio.

Además, las pruebas para detectar la infección con el virus H5N1 HPAI puede ser consideradas caso a caso, consultando con los departamentos de salud locales y estatales, en los siguientes casos:

1. Un paciente con una enfermedad leve o atípica‡ (hospitalizado o ambulatorio) que ha estado expuesto a uno de los casos mencionados anteriormente (criterios 4.a, b, c o d). O
2. Un paciente que padece una enfermedad respiratoria grave o mortal cuya información epidemiológica se desconoce, no está disponible o se sospecha pero no se ajusta a los criterios anteriores. Por ejemplo, se podría incluir a un viajero enfermo que regresa de un país donde el virus H5N1 HPAI ha sido documentado o es altamente presunto en aves.

Los médicos clínicos deben notificar inmediatamente a su departamento de salud estatal cuando decidan hacerle una prueba a un paciente por infección del virus H5N1 HPAI. Las pruebas de reacción de la cadena de polimerasa en transcripción reversa (RT-PCR, por sus siglas en inglés) específica de la influenza H5N1 llevadas a cabo conforme a los criterios de bioseguridad de nivel 2 (BSL2) es el método de preferencia para el diagnóstico en laboratorios. Todos los laboratorios de salud pública estatales y algunos laboratorios de salud pública locales pueden realizar pruebas RT-PCR para detectar el virus H5N1 HPAI y son los lugares recomendados para un diagnóstico inicial. Se debe poner énfasis en las precauciones apropiadas para controlar la infección y en el uso de equipos de protección personal (PPE, por sus siglas en inglés) en caso de estar en contacto con casos presuntos, para la recolección apropiada de muestras respiratorias y para realizar pruebas de muestras usando las instrucciones del Panel de Diagnóstico de influenza en humanos mediante RT-PCR en tiempo real de los CDC. Las precauciones recomendadas para controlar la infección (estándar, por contacto, a través de microgotas o por el aire) y el uso de equipos de protección personal (bata, guantes, protección ocular, mascarilla de respiración con filtro N-95 u otra protección respiratoria de mayor seguridad) por parte del personal de los servicios de salud que ofrecen cuidados directos a pacientes que se sospecha que están infectados con el virus H5N1 HPAI o se ha confirmado su infección, se pueden encontrar en el Plan para pandemia del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) (Suplemento 4): control de la infección) [173 KB, 22 páginas]. Los médicos clínicos pueden consultar a los CDC para obtener recomendaciones específicas para cada caso.

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Pautas para pruebas y recolección de muestras para médicos

1. Pruebas y recolección de muestras de las vías respiratorias
   1. El tratamiento empírico con un medicamento antiviral con inhibidores de neuraminidasa (oseltamivir oral o zanamivir inhalado) debe ser administrado inmediatamente a los pacientes infectados presuntamente con el virus H5N1 HPAI, sin esperar por la toma de muestras respiratorias, ni los resultados de las pruebas de laboratorio para detectar el virus H5N1. Los pacientes con enfermedad grave deberán ser tratados con oseltamivir. Vea Guía rápida de asesoramiento de la OMS sobre el manejo farmacológico de los humanos infectados con el virus de la influenza aviaria A (H5N1) para obtener más información.
      Para más información sobre el manejo clínico de pacientes con H5N1 HPAI, vea Manejo clínico del contagio con influenza aviaria de tipo A (H5N1) en seres humanos por la OMS.
   2. Se recomienda tener un equipo adecuado de protección personal para cualquier contacto directo o cercano con pacientes presuntos o confirmados con H5N1 HPAI en instalaciones ambulatorias u hospitalarias, especialmente al ingresar a una habitación en que se realicen procedimientos que generen aerosol en dichos pacientes. En términos generales, el PPE debe incluir protección respiratoria (una mascarilla de respiración para partículas de ajuste comprobado), al menos con la misma protección que una mascarilla de respiración con filtro N-95 aprobada por el Instituto Nacional para la Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH), gafas protectoras, una mascarilla facial, guantes de látex no esterilizados, una bata y una cofia. Si no cuenta con una mascarilla de respiración para partículas, debe utilizarse una mascarilla de respiración clase N-, R- o P certificadas por el NIOSH. Los procedimientos que general aerosol no deben realizarse si se está utilizando una mascarilla de respiración N-95 o un nivel superior de protección respiratoria. Las mascarillas de respiración con purificador de aire motorizado (PAPR) brindan mayor protección que las mascarillas de respiración N-95 y si dispone de ellas, deben ser usadas por ciertos trabajadores y para ciertas tareas (p. ej., actividades de alto riesgo).
      1. El lavado bronquioalveolar es considerado un procedimiento (que genera aerosol) de alto riesgo Por consiguiente, las precauciones para el control de la infección deben incluir el uso de guantes, bata, gafas, protección facial y una mascarilla de respiración con prueba de ajuste con un filtro de clasificación N-95 o superior. Puede utilizarse una mascarilla de respiración con purificador de aire motorizado de ajuste flojo si no es posible usar con una mascarilla a prueba de ajuste (p. ej., si la persona tiene barba).
      
      Ver Plan para pandemia del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) (Suplemento 4: control de la infección) [173 KB, 22 páginas] para obtener más información acerca del control de infecciones. Los médicos clínicos pueden consultar a los CDC para obtener recomendaciones específicas para cada caso.
   3. Es preferible recolectar muestras de hisopado orofaríngeo (garganta), si es posible, muestras del tracto respiratorio inferior (p. ej., muestras de lavado bronquioalveolar o muestra mediante aspirado endotraqueal) en pacientes con enfermedades graves en las vías respiratorias inferiores porque arrojan los resultados más altos para la detección de virus H5N1 HPAI en comparación con las muestras nasofaríngeas y nasales. Las muestras del hisopado nasal o exudado nasofaríngeo pueden contener en menor cantidad el virus H5N1 HPAI pero sirven para detectar los virus de influenza humana A y B. Por consiguiente, deben recolectarse las muestras del hisopado nasal o exudado nasofaríngeo y de hisopado de garganta así como también las pruebas (si están disponibles) para las muestras respiratorias del tracto inferior.
   4. De ser posible, para aumentar la detección potencial del virus H5N1 HPAI se deben obtener del mismo paciente múltiples muestras respiratorias desde distintos lugares durante a lo menos dos días consecutivos. De una manera ideal, las muestras deben ser recogidas lo más pronto posible y dentro de los primeros 7 días posteriores a la aparición de la enfermedad.
   5. Los hisopos utilizados para la recolección de muestras deben tener un apunta de Dacron y un mango de aluminio o plástico. No se recomiendan tomar muestras con hisopos fabricados con alginato de calcio ni con punta de algodón y mangos de madera. § Las muestras deben colocarse en un medio de transporte para virus esterilizado y almacenar a una temperatura de 4°C hasta realizar las pruebas.
   6. No se recomienda utilizar las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza actualmente disponibles en el mercado para detectar la infección por el virus H5N1 HPAI. Los médicos clínicos deben saber que estas pruebas rápidas muestran baja sensibilidad para detectar el virus H5N1 HPAI en comparación con otros métodos, y un resultado negativo no excluye un diagnóstico de infección por el virus H5N1 HPAI. Además, un resultado positivo no distingue entre la infección por los virus A de la influenza animal o humana.
   7. Los médicos siempre deben tener en cuenta que no son comunes las pruebas del diagnóstico para otros patógenos que pueden causar enfermedades respiratorias febriles a partir de la infección del virus H5N1 HPAI, incluso en personas expuestas .

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Pautas para pruebas para el personal de laboratorio

RT-PCR en tiempo real es el ensayo de preferencia para las pruebas del virus H5N1 bajo condiciones el BSL-2. Los CDC han hecho manuales y sondas específicos sobre la influenza H5 disponibles en los laboratorios del departamento de salud estatal. Además, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) autorizó un dispositivo RT-PCR en tiempo real desarrollado por los CDC para la identificación de posibles virus en pacientes que pudieran estar infectados con influenza A del subtipo A/H5. Los CDC deben ser notificados inmediatamente en caso de que alguna muestra clínica de posibles casos de virus H5N1 diera un resultado positivo y muestras clínicas deberán ser enviadas a los CDC para que realicen pruebas de confirmación. Los casos de contagio humano con un nuevo virus de la influenza A deben ser notificados a nivel nacional y deben ser informados y confirmados inmediatamente a los CDC. NO debería realizarse el cultivo viral en muestras de pacientes que supuestamente están infectados por el virus H5N1 HPAI, y generalmente no debe hacerse excepto en los CDC, a menos que se lleve a cabo conforme a los criterios de bioseguridad de nivel 3 (BSL3).

1. RT-PCR específica para la influenza H5
   Puede agregarse buffer de lisis de extracción de ácido nucleico a las muestras (para la inactivación del virus y estabilización del ARN), después de lo cual las muestras pueden almacenarse y trasladarse a 4°C. De lo contrario, las muestras deben congelarse a -70°C o a una temperatura inferior y transportarse en hielo seco. De ser posible, evite congelar y descongelar reiteradas veces.
2. Cultivo viral
   No debe aislarse el virus H5N1 HPAI excepto en la División de Influenza, CDC, a menos que se aisle bajo condiciones BSL-3. Para el cultivo viral, no debe agregarse buffer de lisis de extracción de ácido nucleico a las muestras. Las muestras clínicas de los pacientes con H5 positivo deben ser enviadas a los CDC para que realicen pruebas de confirmación. Si no se planea inocular las muestras en un cultivo dentro de 2 días, deben congelarse a -70°C o a una temperatura inferior y transportarse en hielo seco. Evite congelar y descongelar reiteradas veces.

Pruebas y recolección de otras muestras clínicas

Puede considerarse realizar una prueba serológica para anticuerpos específicos para el virus H5N1, utilizando muestras correctamente calculadas, en caso de que no se disponga de otros métodos de pruebas de diagnóstico para el virus H5N1 HPAI (por ejemplo, demoras en la recolección de muestras de las vías respiratorias). Las pruebas serológicas solo deben realizarse en los CDC. Se debe contactar a la División de Influenza, CDC, inmediatamente si se considera realizar pruebas serológicas.

• Pruebas serológicas
  1. Si es posible, deben recolectarse las muestras pareadas de suero del mismo paciente para las pruebas serológicas del virus H5N1 HPAI: la primera muestra debe tomarse dentro de la primera semana de la enfermedad, y la segunda debe tomarse 2-4 semanas después. Es posible realizar pruebas serológicas de pacientes que han fallecido con una sola muestra de suero siempre y cuando se consulte a los CDC. Es necesario demostrar el aumento en el nivel de anticuerpos específicos del virus H5N1 para diagnosticar la infección por el virus H5N1 HPAI. Actualmente, se recomienda el ensayo de microneutralización, que requiere del virus vivo H5N1HPAI, para medir los anticuerpos específicos del virus H5N1.
  Cualquier trabajo en contacto con virus vivos tipo salvaje H5N1 HPAI debe llevarse a cabo en una instalación con bioseguridad de nivel 3 aprobada por el Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA). Ver Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories (BMBL) (Bioseguridad en los laboratorios microbiológicos y biomédicos) para obtener más información sobre los procedimientos y las instalaciones para manipular los virus HPAI.

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Cuándo comunicarse con los CDC

Se debe contactar a la División de Influenza, CDC, inmediatamente para informarse sobre cualquier resultado positivo de la prueba del virus HPAI H5N1, o en cualquier momento por cualquier pregunta relacionada con el virus H5N1 HPAI H, la recolección de muestras, las pruebas de laboratorio, el tratamiento antiviral o el control de infecciones Los resultados de laboratorio de muestras clínicas de seres humanos que dieron positivo para el virus H5N1 HPAI según las técnicas RT-PCR en un laboratorio de los Estados Unidos deben ser enviados lo antes posible para su confirmación a la División de Influenza, Centro Nacional de Inmunización y Enfermedades Respiratorias, CDC, que ha sido designado como un laboratorio de referencia de H5 de la OMS ubicado en Atlanta, Georgia. Antes de enviar las muestras, los departamentos de salud estatales y locales deben ponerse en contacto con el Departamento de Epidemiología y Prevención de la División de Influenza de los CDC al (404) 639-3747 (de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. o con el epidemiólogo disponible al (770) 488-7100 (en cualquier otro momento).

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Aviso de salud para viajes

Los CDC no recomiendan ninguna restricción de viajes a cualquiera de los países afectados por el virus H5N1 HPAI en aves de corral. Actualmente, el virus H5N1 HPAI en aves de corral es considerado endémico en seis países (Bangladesh, China, Egipto, India, Indonesia y Vietnam). Se registraron brotes esporádicos del virus H5N1 HPAI entre las aves de corral de otros países. Hay más información disponible en el sitio web de la OIE y de los el sitio web de la FAO.

Las siguientes son recomendaciones de los CDC para las personas que viajan a los países endémicos afectados por el virus HPAI H5N1 y a esos países que experimentan brotes de HPAI H5N1 en aves de corral.

• Evite visitar granjas avícolas, mercados de aves y otros lugares donde crían, tienen o venden aves de corral
• Evite preparar o comer carne y productos de aves de corral crudos o poco cocidos

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*Se piensa que la influenza se contagia de persona a persona principalmente a través de gotitas que contienen el virus que son generadas cuando las personas infectadas tosen o estornudan; luego estas gotitas pueden depositarse en las superficies mucosas del tracto respiratorio superior de las personas susceptibles que están cerca (por ejemplo, dentro de los 6 pies aproximadamente) de las personas infectadas. Tres pies se utilizó con frecuencia, por parte de profesionales de control de infecciones, para definir el contacto cercano y se basa en estudios de infecciones respiratorias. Sin embargo, por razones prácticas, esta distancia pude llegar hasta 6 pies. La Organización Mundial de la Salud define contacto cercano como "aproximadamente 1 metro". La Administración de Salud y Seguridad Ocupacional de los Estados Unidos utiliza "dentro de los 6 pies". Por consistencia con estas estimaciones, este documento define contacto cercano como una distancia hasta aproximadamente de 6 pies.

† Para ver la lista de países afectados por el virus de la influenza H5N1: visite el sitio web de la OIE , el sitio web de la FAO y el sitio web de la OMS .

‡ Por ejemplo, un paciente que tenga una enfermedad respiratoria y fiebre y no requiera hospitalización, o un paciente con importantes síntomas gastrointestinales o neurológicos sin enfermedades respiratorias.

§ Las muestras pueden ser transportadas en un medio de transporte para virus, solución salina balanceada de Hanks, caldo de cultivo de células, caldo triptosa fosfato, caldo infusión de ternera o buffer de fosfato de sacarosa. Los medios de transporte deben complementarse con proteínas, como albúmina del suero bovino o gelatina, en una concentración del 0.5% al 1%.

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