Instrucciones para médicos clínicos sobre el uso de RT-PCR y otros ensayos moleculares para el diagnóstico de infección por el virus de la influenza

Antecedentes

Las pruebas para detectar la influenza incluyen ensayos moleculares, pruebas de diagnóstico rápido, cultivo viral o pruebas serológicas. Esta guía se centra en los ensayos moleculares para el diagnóstico de influenza ya que son cada vez más utilizados en centros clínicos. La reacción en cadena reversa de la polimerasa transcriptasa (RT-PCR) y otros ensayos moleculares (Tabla 1, Ensayos RT-PCR y otros ensayos moleculares aprobados por la FDA para los virus de la influenza [82 KB, 2 páginas] ) pueden identificar la presencia de del ARN viral de la influenza en muestras respiratorias. Algunos ensayos moleculares pueden detectar y diferenciar las infecciones por los virus de la influenza A y B; otras pruebas pueden identificar determinados subtipos de virus de influenza A [A(H1N1)pdm09, influenza de temporada (H1N1) o influenza de temporada (H3N2)]. Estos ensayos pueden generar resultados en un lapso de 3 a 8 horas. Notablemente, la detección del ARN viral de la influenza por medio de estas pruebas no siempre indica la viabilidad del virus o la continua replicación viral de la influenza. Es importante señalar que no todos los ensayos han sido autorizados por la FDA para realizar diagnósticos. Los ensayos autorizados por la FDA se muestran en la Tabla 1, Ensayos de RT-PCR y otros ensayos moleculares autorizados por la FDA para el diagnóstico de los virus de la influenza [82 KB, 2 páginas] .

Uso de pruebas en la toma de decisiones médicas

• No es necesario hacer pruebas a todos los pacientes con signos y síntomas de influenza para tomar decisiones sobre tratamientos antivirales (ver Figura 1, Figura 2). Una vez identificada la actividad de la influenza en la comunidad o en la zona geográfica, se puede realizar un diagnóstico clínico de la influenza para pacientes ambulatorios con signos y síntomas coherentes con sospechas de influenza, especialmente durante períodos de picos máximos de influenza en la comunidad. Los ensayos moleculares no están disponibles para la mayoría de pacientes ambulatorios y pacientes en salas de emergencias, además, los resultados no estarán disponibles en el momento oportuno para informar la toma de decisiones clínicas.
  • No es necesario realizar pruebas serológicas a todos los pacientes con diagnóstico presunto de influenza, sin embargo, dichas pruebas son más apropiadas para los pacientes hospitalizados en caso de que el resultado positivo de una prueba se vea modificado en el manejo clínico.
  • Los médicos deben conocer las muestras clínicas aprobadas para el ensayo molecular utilizado (ver Tabla 1, Ensayos de RT-PCR y otros ensayos moleculares autorizados por la FDA para el diagnóstico de los virus de la influenza [82 KB, 2 páginas] ).
• Si el tratamiento está indicado clínicamente, NO se debe impedir el tratamiento antiviral a los pacientes con diagnóstico presunto de influenza mientras se esperan los resultados de las pruebas durante los períodos de mayor actividad de la influenza en la comunidad cuando la probabilidad de influenza es alta. Encuentre más información acerca del tratamiento antiviral contra la influenza en Medicamentos antivirales, información para profesionales de los cuidados de salud.
  • Dado que los resultados de los ensayos moleculares no suelen estar disponibles a la hora de tomar decisiones relacionadas con terapias iniciales, se debe iniciar el tratamiento antiviral lo más pronto posible porque el mayor beneficio se obtiene cuando el tratamiento se inicia ni bien comienza la enfermedad, especialmente en los pacientes con alto riesgo de obtener resultados graves.

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Pruebas de influenza en pacientes hospitalizados

• Los pacientes hospitalizados con diagnóstico presunto de influenza y sin signos de enfermedad en las vías respiratorias inferiores deben someterse a la recolección de muestras de las vías respiratorias superiores para realizar pruebas de influenza. Encuentre más información acerca del tratamiento antiviral contra la influenza en Medicamentos antivirales, información para profesionales de los cuidados de salud.
• Es necesario recolectar muestras de las vías respiratorias inferiores en pacientes con diagnóstico presunto de influenza y neumonía para las pruebas RT-PCR si el resultado de las pruebas de influenza en las muestras de las vías respiratorias superiores es negativo y si el resultado positivo de las pruebas se ha visto modificado en el manejo clínico. En el caso de los pacientes hospitalizados con presunto diagnóstico de influenza o insuficiencia respiratoria en la asistencia respiratoria mecánica se debe recolectar una muestra mediante aspirado endotraqueal para detectar el virus de la influenza mediante RT-PCR si el diagnóstico de influenza no ha sido confirmado por un laboratorio. Los fluidos obtenidos mediante el lavado bronquioalveolar, recolectados para realizar otros diagnósticos, también pueden someterse a la prueba RT-PCR para detectar el virus de la influenza. Actualmente, el ensayo RT-PCR de los CDC está aprobado por la FDA para muestras del tracto respiratorio inferior; esta prueba está disponible únicamente en laboratorios de salud pública calificados (vea Tabla 1, Ensayos RT-PCR y otros ensayos moleculares aprobados por la FDA para los virus de la influenza [82 KB, 2 páginas] ). Los médicos pueden optar por solicitar otros ensayos aprobados por la FDA el uso fuera de etiquetas en la evaluación de muestras del tracto respiratorio inferior. La realización de estos ensayos para el análisis de dichas muestras no ha sido evaluada por la FDA; sin embargo, en algunas instituciones se puede acceder más fácilmente a estos ensayos.

Uso de muestras en la detección de brotes institucionales de influenza

• Los ensayos moleculares como RT-PCR son particularmente útiles para identificar una infección por virus de la influenza como causa de brotes de problemas respiratorios en las instituciones (por ejemplo, asilos de ancianos, instalaciones de cuidados crónicos y hospitales).
• Los resultados positivos de una o más personas enfermas con diagnóstico presunto de influenza pueden respaldar las decisiones de implementar de inmediato las medidas de prevención y control para brotes de influenza. Los médicos deben estar al tanto de las exigencias de sus autoridades de salud pública respecto a la notificación de cualquier sospecha o confirmación de un brote institucional de influenza y a la recolección de muestras de las vías respiratorias de personas enfermas para enviarlas a un laboratorio de salud pública para confirmar casos de influenza.

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Uso de muestras en la detección de casos de la nueva influenza A

• Los ensayos moleculares, como la técnica RT-PCR, están diseñados para identificar con precisión el ARN viral de la influenza A y B utilizando genes conservados. Algunos ensayos detectarán los virus de la influenza A o B pero no determinarán el subtipo de virus de la influenza A, y por lo tanto, no podrán indicar si la infección se debe a un nuevo virus de la influenza A.
• Algunos dispositivos autorizados por la FDA no solo pueden detectar la influenza de tipo A o B, sino que también pueden identificar los genes de la hemaglutinina de la influenza A, lo que permite determinar algunos o todos los subtipos de virus de la influenza A de temporada [es decir, influenza A(H1N1)pdm09, influenza de temporada A (H1N1) o influenza de temporada A (H3N2)]. Estos ensayos no sólo identificarán las cepas de los virus de la influenza A en circulación, sino que también podrán identificar los virus detectados como influenza A para los cuales no se pudo identificar ningún subtipo. Estos virus "no clasificables" pueden representar infecciones por el virus de la nueva influenza A.
• Los médicos clínicos y bioquímicos que usan ensayos moleculares y son capaces de detectar todos los subtipos de influenza A en circulación [es decir, influenza A(H1N1)pdm09, influenza de temporada A (H1N1) o influenza de temporada A (H3N2)] e identifican un resultado "no clasificable" (es decir, influenza A sin subtipo detectado), deben comunicarse con el laboratorio de salud pública local o del estado de inmediato para realizar pruebas adicionales y determinar si la infección fue provocada por un nuevo virus de la influenza A.

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Factores que influyen en los resultados de los ensayos moleculares

Muchos factores pueden influir en los resultados de las pruebas de influenza. La propagación del virus de la influenza en las vías respiratorias superiores generalmente disminuye considerablemente después de 4 días en los pacientes con influenza sin complicaciones. Los pacientes con enfermedades de las vías respiratorias inferiores pueden pueden experimentar una replicación prolongada del virus de la influenza en las vías respiratorias inferiores. Las pruebas moleculares pueden detectar el ARN viral de la influenza (resultados positivos) durante un período más prolongado respecto a otras pruebas de influenza (por ej., pruebas de antígenos, inmunofluorescencia o pruebas de diagnóstico rápido de la influenza). Aunque la prueba RT-PCR es la prueba más sensible y altamente específica para el diagnóstico de influenza, diferentes razones pueden generar resultados negativos en personas con influenza; por lo tanto, los resultado negativos de una prueba RT-PCR no siempre puede excluir el diagnóstico de influenza. Si existe una marcada sospecha clínica de influenza, se debe continuar el tratamiento antiviral en los pacientes con enfermedades graves o en alto riesgo de sufrir complicaciones mientras se recolectan más muestras de las vías respiratorias y se realizan pruebas para detectar el virus de la influenza.
Los factores que pueden influir en los resultados de las pruebas de influenza son:

• Tiempo desde la aparición de la enfermedad hasta la recolección de muestras respiratorias para analizar
  • Se deben recolectar muestras de las vías respiratorias lo más rápido posible (lo ideal sería dentro de 48-72 horas a partir de la aparición de la enfermedad, cuando la diseminación viral está en su punto máximo) en personas sin signos de enfermedad en las vías respiratorias inferiores y realizar las pruebas pertinentes lo antes posible.
• Fuente de las muestras de las vías respiratorias analizadas y manejo de muestras

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Interpretación de los resultados de las pruebas

Las sensibilidades y las especificidades de RT-PCR y otros ensayos moleculares que han sido autorizadas por la FDA para uso diagnóstico son altas en comparación con otros ensayos autorizados por la FDA que utilizan métodos diferentes. Sin embargo, incluso con RT-PCR, puede haber resultados negativos falsos debido a recolecciones de muestras indebidas o poco cuidadosas o de una mala manipulación de la muestra luego de la recolección y antes de la prueba. También puede haber un resultado negativo en la prueba de una muestra recolectada cuando el paciente ya no tiene un virus detectable de la influenza. Puede haber resultados positivos falsos, aunque se dan rara vez (por ejemplo, debido a la contaminación del laboratorio u otros factores).

• Resultado negativo
  • Un resultado negativo significa que no hay evidencia de ARN viral de la influenza en la muestra que se examinó. Para los pacientes hospitalizados, en especial para los pacientes con enfermedad en las vías respiratorias inferiores, si no se identifica ninguna otra etiología y todavía se sospecha clínicamente la presencia de influenza, se deben recolectar y examinar más muestras y se debe iniciar o continuar el tratamiento antiviral.

• Resultado positivo
  • Un resultado positivo indica la detección de ARN viral de influenza, lo cual confirma la infección por virus de la influenza, pero no necesariamente significa la viabilidad del virus o que el paciente puede contagiar.
  • Un resultado positivo en una persona que recibió recientemente la administración intranasal de la vacuna viva atenuada en atomizador nasal (LAIV) puede indicar la detección del virus de la vacuna. LAIV contiene cepas del virus de la influenza que experimentan la replicación viral en tejidos respiratorios de menor temperatura (por ejemplo, fosas nasales) que la temperatura interna corporal. Debido a que las fosas nasales se infectan con las cepas vivas del virus de la influenza de la vacuna durante la administración de LAIV, las muestras de las fosas nasales extraídas unos días después de la vacunación con LAIV pueden causar resultados positivos de influenza. Puede ser posible detectar cepas de la vacuna LAIV hasta 7 días después de la vacunación y, en casos menos frecuentes, por períodos mayores.
  • La interpretación de los ensayos moleculares de influenza dependerá de la prueba individual que se realice. Por ejemplo, un resultado negativo de un ensayo molecular de influenza que solo detecta el virus de la influenza A y el subtipo A(H1N1)pdm09 no descarta infección por el virus de la influenza B. Los médicos clínicos pueden consultar las descripciones detalladas de cada prueba autorizada por la FDA y qué puede o no puede significar el resultado.

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Ventajas y desventajas de los ensayos moleculares

Ventajas:

• Los ensayos moleculares son más sensibles y específicos para detectar los virus de la influenza que otras pruebas de influenza (por ejemplo, pruebas de diagnóstico rápido de la influenza, Inmunofluorescencia y cultivo viral).
• Las probabilidades de un resultado positivo falso o negativo falso son bajas y, por consiguiente, la interpretación del resultado se ve menos afectada por el nivel de actividad de la influenza en la comunidad
• Algunos ensayos moleculares, pero no todos, pueden distinguir entre subtipos específicos del virus de la influenza A

Desventajas:

• Los resultados de RT-PCR y otros ensayos moleculares pueden no estar disponibles dentro de un tiempo clínicamente relevante para informar las decisiones de administración clínica.
• Por lo general, RT-PCR y otros ensayos moleculares no están disponibles de manera ambulatoria o en las salas de emergencia. Para los pacientes hospitalizados, estos ensayos no siempre están disponibles en el lugar.
  • Es posible que las muestras respiratorias tengan que enviarse a un laboratorio estatal de salud pública o laboratorio comercial para RT-PCR. Por consiguiente, aunque la prueba puede arrojar resultados en 3-8 horas, el tiempo real para recibir los resultados puede ser mucho mayor.
• La mayoría de los ensayos moleculares autorizados por la FDA no están aprobados para las muestras de las vías respiratorias inferiores
• Por lo general, RT-PCR y otros ensayos moleculares son más costosos que otras pruebas de influenza
• Algunos ensayos moleculares pueden no identificar de manera específica todos los subtipos de virus de influenza A que circulan actualmente. Según la prueba, un resultado negativo de un subtipo de virus de influenza A no descarta la infección con otro subtipo de virus de influenza A.
• Algunos ensayos moleculares de influenza que se utilizan no están autorizados por la FDA y no se ha realizado una evaluación para conocer la precisión de todos los RT-PCR y ensayos moleculares disponibles. Se encuentra disponible una lista de todas las pruebas autorizadas por la FDA en la Tabla 1, Ensayos RT-PCR y otros ensayos moleculares aprobados por la FDA para los virus de la influenza [82 KB, 2 páginas] .

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Referencias

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